2) раком пищевода
3) опухолью средостения
4) ахалазией пищевода
Связь загрудинной боли с приёмом пищи, её усиление в положении лёжа и при наклоне туловища характерны для гастроэзофагеального рефлюкса. После еды повышается внутрижелудочное давление, а горизонтальное положение и наклон вперёд облегчают заброс желудочного содержимого через недостаточно состоятельный нижний пищеводный сфинктер. Контакт кислого или слабокислого рефлюктата со слизистой оболочкой пищевода вызывает изжогу, жжение либо сжимающую загрудинную боль, которая может восприниматься как боль в области сердца.
Сходство с коронарной болью обусловлено особенностями висцеральной иннервации: афферентные импульсы от пищевода и сердца поступают в близкие сегменты спинного мозга, поэтому локализация ощущений может быть неточной. Для типичной стенокардии более характерно возникновение боли при физической нагрузке или эмоциональном напряжении с уменьшением в покое, тогда как при рефлюксной болезни ведущими провокаторами служат обильная пища, ранний переход в горизонтальное положение, наклоны и повышение внутрибрюшного давления.
Даже при выраженных признаках пищеводного происхождения боли первоначально необходимо исключить острый коронарный синдром и клинически значимую ишемическую болезнь сердца. После адекватной кардиологической оценки при сохраняющейся загрудинной боли рекомендуются объективные методы диагностики рефлюкса — эзофагогастродуоденоскопия и, при необходимости, амбулаторная рН- или рН-импедансометрия. Современный диагностический подход к боли в груди предусматривает последовательное исключение опасных сердечно-сосудистых причин до установления некардиального диагноза.
| Дифференциальный признак | Стенокардия | Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь |
|---|---|---|
| Основной провоцирующий фактор | Физическая нагрузка, эмоциональное напряжение, холод | Приём пищи, особенно обильной или жирной |
| Влияние положения тела | Обычно не имеет определяющего значения | Усиление лёжа, при наклоне вперёд и повышении внутрибрюшного давления |
| Характер ощущений | Давление, сжатие, тяжесть за грудиной | Жжение, изжога или сжимающая загрудинная боль |
| Типичная иррадиация | Левая рука, плечо, нижняя челюсть, межлопаточная область | Чаще без типичной иррадиации, но боль может ощущаться в прекардиальной области |
| Сопутствующие признаки | Одышка, холодный пот, слабость, связь с нагрузкой | Кислая регургитация, отрыжка, изжога, кислый вкус во рту |
| Начальная диагностика | ЭКГ, оценка риска острого коронарного синдрома, тропонин при острой боли | Оценка типичных симптомов, эзофагогастродуоденоскопия по показаниям |
| Уточняющее исследование | Нагрузочные или визуализирующие тесты, КТ-коронарография по клиническим показаниям | Суточная рН-метрия или рН-импедансометрия при неясном диагнозе |
Рак пищевода и ахалазия чаще проявляются прогрессирующей дисфагией, регургитацией пищи, снижением массы тела или затруднением прохождения как твёрдой, так и жидкой пищи. Опухоли средостения обычно вызывают симптомы компрессии окружающих органов и не демонстрируют столь закономерной зависимости боли от еды и положения тела. Ответ на антисекреторную терапию может поддерживать предположение о рефлюксной природе симптомов, но не заменяет обследования при тревожных признаках. К ним относятся дисфагия, кровотечение, анемия, повторная рвота и необъяснимая потеря массы тела.