2) тромбоэмболии легочной артерии
3) острого перикардита
4) расслаивающей аневризмы аорты (+)
Расслаивающая аневризма аорты, или острая диссекция аорты, типично проявляется внезапной интенсивной болью в грудной клетке с распространением в межлопаточную область и спину. Боль часто описывается как разрывающая или рассекающая и достигает максимальной выраженности практически сразу после возникновения. Такая локализация связана с распространением расслоения по стенке грудной аорты, особенно при вовлечении нисходящего отдела, расположенного в непосредственной близости от позвоночника.
Патогенетической основой является повреждение интимы аорты с проникновением крови в средний слой сосудистой стенки и формированием ложного канала. По мере продвижения диссекции боль может мигрировать из грудной клетки в спину, поясничную область или живот. Дополнительными диагностическими признаками служат асимметрия пульса или артериального давления на конечностях, новый диастолический шум аортальной регургитации, признаки ишемии органов и неврологический дефицит. При подозрении на острый аортальный синдром требуется неотложная визуализация аорты, чаще всего с помощью КТ-ангиографии.
| Состояние | Характер боли | Типичная иррадиация и дополнительные признаки |
|---|---|---|
| Диссекция аорты | Внезапная, чрезвычайно интенсивная, максимальная с первых минут | Межлопаточная область, спина, иногда живот; возможны асимметрия пульса и АД |
| Острый перикардит | Острая, плевритическая, усиливается при вдохе и лежании | Чаще в трапециевидные мышцы и плечо; уменьшается в положении сидя с наклоном вперёд |
| Тромбоэмболия лёгочной артерии | Внезапная плевритическая боль, нередко с выраженной одышкой | Иррадиация в спину неспецифична; характерны тахикардия, гипоксемия, факторы риска ВТЭО |
| Разрыв пищевода | Резкая загрудинная или эпигастральная боль, часто после рвоты | Может распространяться в спину, но типичны подкожная эмфизема, дисфагия и признаки медиастинита |
| Острый коронарный синдром | Давящая или сжимающая загрудинная боль | Чаще левая рука, плечо, нижняя челюсть; диагноз уточняют по ЭКГ и тропонину |
| КТ-ангиография при подозрении на диссекцию | Основной метод быстрой визуализации у гемодинамически стабильного пациента | Позволяет выявить интимальный лоскут, истинный и ложный просветы и распространённость поражения |
Клинически особенно настораживает сочетание внезапной максимальной боли в груди или спине с сосудистыми и неврологическими симптомами. Диссекцию аорты классифицируют по Stanford: тип A включает восходящую аорту и обычно требует экстренного хирургического лечения, тогда как при неосложнённом типе B преимущественно применяется интенсивная медикаментозная терапия с контролем артериального давления и частоты сердечных сокращений. Быстрое распознавание заболевания критически важно из-за высокого риска разрыва аорты, тампонады сердца, острой аортальной недостаточности и ишемии жизненно важных органов.