2) плеврит (+)
3) острую печёночную недостаточность
4) бронхоплевральную фистулу
Плеврит относится к наиболее частым осложнениям внебольничной пневмонии, поскольку воспалительный процесс может распространяться с субплеврально расположенного участка лёгочной ткани на висцеральную и париетальную плевру. Наиболее типичен парапневмонический выпот — экссудат, формирующийся вследствие повышения проницаемости плевральных сосудов и миграции воспалительных клеток. Клинически это проявляется усилением боли при вдохе и кашле, лихорадкой, одышкой, ослаблением дыхания и укорочением перкуторного звука над зоной выпота.
Для подтверждения плеврального поражения используют рентгенографию органов грудной клетки и, особенно информативно, ультразвуковое исследование плевральных полостей; компьютерная томография уточняет распространённость воспаления, наличие осумкований и деструкции. Небольшой свободный стерильный выпот может регрессировать на фоне адекватной антибактериальной терапии. При признаках осложнённого парапневмонического выпота — снижении pH плевральной жидкости до 7,20 и ниже, низком содержании глюкозы, высоком уровне лактатдегидрогеназы, положительном результате посева или наличии перегородок — требуется диагностическая пункция и, как правило, дренирование.
| Состояние | Механизм и признаки | Диагностические ориентиры | Основной принцип ведения |
|---|---|---|---|
| Сухой плеврит | Воспаление плевры без значительного накопления жидкости; колющая боль усиливается при вдохе | Шум трения плевры, локальная болезненность; выпот на визуализации отсутствует или минимален | Лечение пневмонии, контроль боли и динамическое наблюдение |
| Неосложнённый парапневмонический выпот | Свободный стерильный экссудат с сохранённой фибринолитической активностью | Небольшой свободный выпот; обычно pH > 7,20, глюкоза сохранена, посев отрицательный | Антибактериальная терапия; пункция и дренирование обычно не требуются при малом объёме |
| Осложнённый парапневмонический выпот | Интенсивное воспаление, отложение фибрина, формирование перегородок и осумкований | pH ≤ 7,20, низкая глюкоза, высокий ЛДГ, возможны положительный посев и локуляции на УЗИ | Антибиотики в сочетании с эвакуацией жидкости, чаще через плевральный дренаж |
| Эмпиема плевры | Скопление гноя в плевральной полости вследствие бактериальной инфекции | Гнойный характер отделяемого, выраженная воспалительная реакция, утолщение и септации плевры | Дренирование, антибактериальная терапия; при организованном процессе может потребоваться хирургическое лечение |
| Аритмия | Возможна при гипоксии, лихорадке, электролитных нарушениях или сопутствующей сердечной патологии | Выявляется по ЭКГ и мониторированию ритма; не является типичным локальным осложнением пневмонии | Коррекция гипоксии и провоцирующих факторов, лечение конкретного нарушения ритма |
| Бронхоплевральная фистула | Патологическое сообщение бронха с плевральной полостью, обычно при некрозе или тяжёлой деструкции лёгкого | Персистирующий сброс воздуха по дренажу, пневмоторакс, гидропневмоторакс; подтверждение по КТ или бронхоскопии | Длительное дренирование и лечение инфекции, при необходимости эндоскопическое или хирургическое закрытие |
Плевральное осложнение следует предполагать при отсутствии ожидаемого клинического улучшения, сохраняющейся лихорадке или нарастании одышки на фоне лечения пневмонии. Ультразвуковая оценка особенно полезна для выявления небольших и осумкованных выпотов и выбора безопасного места пункции. Аритмии и бронхоплевральные свищи возможны, но встречаются значительно реже и обычно связаны с тяжёлым течением или деструкцией лёгочной ткани. Поэтому наиболее обоснованным ответом является плеврит.