2) гепатопротекторы
3) пегилированный интерферон и нуклеотидные/нуклеозидные аналоги (+)
4) рибавирин
При хроническом вирусном гепатите B основными этиотропными препаратами являются пегилированный интерферон-α и аналоги нуклеозидов или нуклеотидов. Пегилированный интерферон оказывает иммуномодулирующее и противовирусное действие, стимулируя противовирусный ответ организма; его применяют ограниченным курсом у тщательно отобранных пациентов, преимущественно при компенсированном заболевании. Энтекавир, тенофовир дизопроксил и тенофовир алафенамид подавляют активность вирусной полимеразы/обратной транскриптазы, что приводит к стойкому снижению концентрации ДНК вируса гепатита B в крови.
Выбор терапии определяется уровнем HBV DNA, активностью АЛТ, наличием фиброза или цирроза, HBeAg-статусом, возрастом и сопутствующими заболеваниями. Нуклеозидные и нуклеотидные аналоги обладают высокой противовирусной активностью и высоким генетическим барьером к лекарственной устойчивости, поэтому часто назначаются длительно, особенно при выраженном фиброзе или циррозе. Лечение подавляет репликацию вируса и снижает риск декомпенсации цирроза и гепатоцеллюлярной карциномы, однако обычно не приводит к полной эрадикации вируса из-за сохранения внутрипечёночной ковалентно замкнутой кольцевой ДНК (cccDNA).
Гепатопротекторы не воздействуют на репликацию HBV и не заменяют противовирусную терапию. Рибавирин не относится к стандартным препаратам для лечения хронического гепатита B; его применение исторически было связано главным образом с отдельными схемами терапии гепатита C. Моноклональные антитела также не входят в базовые рекомендованные схемы лечения хронической HBV-инфекции.
| Подход или критерий | Основная характеристика | Практическое значение |
|---|---|---|
| Пегилированный интерферон-α | Иммуномодулирующее и прямое противовирусное действие; обычно применяется фиксированным курсом | Возможен длительный иммунологический эффект, но необходим отбор пациентов и контроль нежелательных реакций |
| Нуклеозидные аналоги | Энтекавир ингибирует вирусную полимеразу и обратную транскрипцию | Эффективно подавляет репликацию HBV; чаще используется длительно |
| Нуклеотидные аналоги | Тенофовир подавляет синтез вирусной ДНК; доступен в формах TDF и TAF | Высокая эффективность и низкий риск резистентности; выбор формы учитывает состояние почек и костной ткани |
| Показания к началу терапии | Сочетание значимой вирусной репликации, повышения АЛТ и/или клинически значимого фиброза | Решение принимают по HBV DNA, АЛТ, данным эластографии или биопсии и клинической стадии болезни |
| Цирроз печени | Даже при отсутствии выраженного повышения АЛТ сохраняется высокий риск прогрессирования | При выявляемой репликации HBV противовирусное лечение обычно требуется независимо от активности трансаминаз |
| Гепатопротекторы | Не подавляют HBV DNA и не устраняют причину хронического воспаления | Могут рассматриваться только как вспомогательные средства при отдельных состояниях, но не как этиотропная терапия |
| Рибавирин | Противовирусный препарат, не являющийся базовым средством лечения хронической HBV-инфекции | Его нельзя использовать вместо препаратов, подавляющих репликацию вируса гепатита B |
Эффективность лечения оценивают по динамике HBV DNA, АЛТ, HBeAg и антител к нему, а также по уровню HBsAg и степени фиброза. У пациентов, получающих аналоги нуклеозидов или нуклеотидов, необходим регулярный контроль функции почек и приверженности терапии. При циррозе дополнительно проводят ультразвуковой скрининг гепатоцеллюлярной карциномы каждые 6 месяцев. Таким образом, указание на пегилированный интерферон и нуклеотидные/нуклеозидные аналоги отражает современный принцип этиотропного лечения хронического гепатита B.