2) печени
3) почках (+)
4) надпочечниках
При ревматоидном артрите амилоидоз обычно является вторичным, или AA-амилоидозом. Длительное персистирующее воспаление сопровождается повышенной продукцией печенью сывороточного амилоида A (SAA) под влиянием провоспалительных цитокинов, прежде всего интерлейкина-6. Фрагменты SAA трансформируются в нерастворимые фибриллы, которые откладываются во внеклеточном матриксе органов.
Наиболее часто и клинически значимо амилоидные массы обнаруживаются в почках: в клубочках, стенках сосудов и интерстиции. Это нарушает фильтрационный барьер и приводит к выраженной протеинурии, нефротическому синдрому, последующему снижению скорости клубочковой фильтрации и хронической болезни почек. Поэтому при длительном, плохо контролируемом ревматоидном артрите появление протеинурии и необъяснимого ухудшения функции почек требует исключения AA-амилоидоза.
Диагноз подтверждают морфологически: в биоптате выявляют аморфные эозинофильные отложения, окрашивающиеся конго красным и дающие характерное яблочно-зелёное двулучепреломление в поляризованном свете. Для определения типа амилоида используют иммуногистохимию или масс-спектрометрию; это позволяет отличить AA-амилоидоз от AL-амилоидоза, связанного с моноклональными иммуноглобулиновыми цепями.
| Орган или диагностический аспект | Особенности амилоидных отложений | Типичные проявления и значение |
|---|---|---|
| Почки | Клубочки, сосуды и интерстициальная ткань | Наиболее частая клинически значимая локализация; протеинурия, нефротический синдром, прогрессирование хронической болезни почек |
| Печень | Отложения преимущественно в синусоидах и вокруг сосудов | Гепатомегалия, умеренное повышение активности печёночных ферментов; выраженная печёночная недостаточность встречается реже |
| Кишечник | Поражение слизистой, сосудов и нервных сплетений стенки кишки | Диарея, нарушение всасывания, запор или кишечная псевдонепроходимость; локализация менее типична, чем почечная |
| Надпочечники | Инфильтрация стромы и сосудов | Возможна, но обычно поздняя и редкая локализация; клиническая надпочечниковая недостаточность развивается нечасто |
| Селезёнка | Отложения в белой и красной пульпе, сосудистых структурах | Спленомегалия и гиперспленизм; чаще выявляется при системном процессе |
| Подтверждение амилоидоза | Окраска конго красным с яблочно-зелёным свечением в поляризованном свете | Гистологический критерий наличия амилоида; тип белка устанавливают иммуногистохимически или методом масс-спектрометрии |
Риск AA-амилоидоза определяется длительностью и активностью воспалительного заболевания, поэтому основой профилактики является стойкий контроль ревматоидного артрита базисными противоревматическими препаратами. При подозрении на почечное поражение оценивают общий анализ мочи, количественную протеинурию или альбуминурию и скорость клубочковой фильтрации. Отсутствие значимой протеинурии не исключает ранний амилоидоз, но выраженная протеинурия при длительном активном ревматоидном артрите особенно характерна для почечной локализации AA-амилоида.