2) через 48 часов после госпитализации (+)
3) в результате аспирационного поражения
4) при наличии вторичного иммунодефицита
Госпитальная (нозокомиальная) пневмония — это инфекционное поражение нижних дыхательных путей, возникшее не ранее чем через 48 часов после госпитализации и отсутствовавшее либо не имевшее признаков на момент поступления. Временной критерий позволяет отделить инфекцию, приобретённую в стационаре, от внебольничной пневмонии с длительным инкубационным периодом. Поэтому указанный срок является определяющим классификационным признаком.
Диагноз устанавливают при сочетании нового или прогрессирующего инфильтрата на рентгенограмме или компьютерной томограмме органов грудной клетки с клиническими признаками инфекции: лихорадкой или гипотермией, лейкоцитозом либо лейкопенией, появлением гнойной мокроты, ухудшением оксигенации. Аспирация, иммунодефицит и сезонный подъём заболеваемости гриппом могут повышать риск пневмонии или определять её этиологию, но сами по себе не являются критериями нозокомиального происхождения.
| Форма пневмонии | Основной временной или клинический критерий | Диагностические особенности |
|---|---|---|
| Внебольничная | Возникает до госпитализации или в первые 48 часов пребывания | Нет связи с длительным пребыванием в стационаре; чаще выявляются типичные респираторные возбудители |
| Госпитальная | Развивается через ≥48 часов после поступления и не была в инкубационном периоде при госпитализации | Важны новые инфильтраты и признаки системного или локального воспаления; повышен риск устойчивой госпитальной флоры |
| Пневмония, ассоциированная с искусственной вентиляцией лёгких | Возникает обычно через ≥48 часов после эндотрахеальной интубации | Характерны ухудшение газообмена, увеличение объёма и гнойности трахеобронхиального секрета |
| Аспирационная | Связана с попаданием желудочного содержимого или ротоглоточного секрета в дыхательные пути | Часто поражаются зависимые отделы лёгких; возможны нарушения сознания, дисфагия, рвота |
| Пневмония при иммунодефиците | Определяется состоянием иммунной системы, а не местом и временем заражения | Возможны оппортунистические инфекции и атипичное течение; требуется уточнение характера иммунного дефекта |
| Раннее начало госпитальной пневмонии | Первые 4 суток после развития критериев госпитальной инфекции | Вероятность лекарственно-устойчивых возбудителей обычно ниже при отсутствии недавней антибиотикотерапии |
| Позднее начало госпитальной пневмонии | С 5-х суток госпитализации и позднее | Чаще выявляются мультирезистентные грамотрицательные бактерии и метициллин-резистентный Staphylococcus aureus; эмпирическая терапия должна учитывать локальную антибиотикорезистентность |
После установления вероятной госпитальной пневмонии необходимо получить материал для микробиологического исследования, не откладывая начало эмпирической антибактериальной терапии при тяжёлом состоянии. Выбор препаратов зависит от времени возникновения инфекции, предшествующей антибиотикотерапии, факторов риска устойчивых возбудителей и локальной антибиотикограммы. Важны оценка тяжести дыхательной недостаточности, контроль оксигенации и последующая деэскалация лечения по результатам посева. Профилактика включает соблюдение гигиены рук, рациональное использование инвазивных устройств и раннюю мобилизацию пациента.