2) образование патологических иммунных комплексов
3) выработка аутоантитромбоцитарных антител (+)
4) дефицит плазменных факторов свертывания
Аутоиммунная тромбоцитопеническая пурпура, или иммунная тромбоцитопения (ИТП), развивается вследствие утраты иммунологической толерантности к тромбоцитарным антигенам. Образуются преимущественно IgG-аутоантитела к гликопротеинам мембраны тромбоцитов, чаще GPIIb/IIIa и GPIb/IX. Опсонизированные тромбоциты распознаются макрофагами селезёнки и преждевременно удаляются из кровотока; одновременно аутоиммунное воспаление может нарушать созревание мегакариоцитов и продукцию тромбоцитов.
Поэтому основным патогенетическим механизмом является выработка аутоантитромбоцитарных антител. Для ИТП характерна изолированная тромбоцитопения при отсутствии другой очевидной причины, обычно с нормальными показателями протромбинового времени и активированного частичного тромбопластинового времени. Клинически преобладает микроциркуляторный тип кровоточивости: петехии, экхимозы, кровоточивость слизистых, меноррагии; гемартрозы и глубокие мышечные гематомы менее типичны.
Диагноз устанавливают преимущественно методом исключения, поскольку определение антитромбоцитарных антител обладает ограниченной чувствительностью и не требуется рутинно. Необходимо исключить лекарственно-индуцированную тромбоцитопению, инфекции, включая ВИЧ и вирусные гепатиты, системные аутоиммунные заболевания, лимфопролиферативные процессы и заболевания костного мозга. Дефицит факторов свертывания не лежит в основе ИТП: он вызывает коагулопатический, а не тромбоцитопенический тип кровоточивости.
| Состояние | Количество тромбоцитов | Показатели коагулограммы | Ключевые диагностические признаки | Патогенетическая основа |
|---|---|---|---|---|
| Первичная ИТП | Изолированное снижение, часто менее 100 × 109/л | ПВ и АЧТВ обычно нормальные | Петехии, экхимозы, слизистые кровотечения; диагноз исключения | Аутоантитела к тромбоцитарным гликопротеинам, преимущественно в селезёнке |
| Вторичная иммунная тромбоцитопения | Снижено, нередко вариабельно | Обычно нормальные | Признаки основного заболевания: СКВ, ВИЧ-инфекция, лимфопролиферативный процесс и др. | Иммунная реакция, ассоциированная с системным заболеванием |
| ДВС-синдром | Снижено | ПВ и АЧТВ удлинены, фибриноген снижен, D-димер повышен | Кровоточивость сочетается с признаками полиорганного поражения | Системная активация коагуляции и потребление тромбоцитов и факторов свертывания |
| Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура | Резко снижено | Обычно нормальные | Микроангиопатическая гемолитическая анемия, шизоциты, повышение ЛДГ, неврологические и почечные проявления | Тяжёлый дефицит активности ADAMTS13 с образованием тромбов в микроциркуляторном русле |
| Апластическая анемия | Снижено в составе панцитопении | Обычно нормальные | Анемия, нейтропения, гипоклеточный костный мозг | Недостаточность кроветворения вследствие повреждения стволовых клеток |
| Гиперспленизм | Умеренно снижено, возможно сочетание с анемией и лейкопенией | Обычно нормальные | Спленомегалия, признаки заболевания печени или портальной гипертензии | Секвестрация форменных элементов в увеличенной селезёнке |
Тактика лечения определяется числом тромбоцитов, выраженностью кровотечения и риском его развития, а не только лабораторным показателем. При клинически значимой ИТП применяют глюкокортикостероиды, внутривенный иммуноглобулин, а при персистирующем или рецидивирующем течении — агонисты рецептора тромбопоэтина, ритуксимаб и в отдельных случаях спленэктомию. Переливание тромбоцитов обычно резервируют для жизнеугрожающего кровотечения или экстренного хирургического вмешательства, поскольку антитела быстро разрушают введённые клетки.