2) шейное сплетение
3) подключичная артерия
4) плечевое сплетение
Подмышечный нерв является наиболее уязвимой нервной структурой при вывихе плеча, особенно при передненижнем смещении головки плечевой кости. Он отходит от заднего пучка плечевого сплетения, проходит в области подмышечной впадины вокруг хирургической шейки плеча и вместе с задней артерией, огибающей плечевую кость, направляется к дельтовидной и малой круглой мышцам. При смещении головки нерв растягивается, сдавливается краем суставной капсулы или повреждается костными фрагментами при сочетанном переломовывихе.
Клинически поражение проявляется слабостью или невозможностью активного отведения плеча в диапазоне примерно от 15 до 90°, поскольку этот этап движения обеспечивает дельтовидная мышца. Характерен участок гипестезии или анестезии над латеральной поверхностью плеча в зоне региментальной нашивки — автономной кожной области подмышечного нерва. Неврологический статус и периферический кровоток необходимо оценивать до и после вправления, так как выраженная боль и иммобилизация могут маскировать парез дельтовидной мышцы.
Наиболее частый вариант повреждения представляет собой транзиторную нейропраксию — обратимое нарушение проведения импульса без перерыва аксона; восстановление обычно происходит консервативно в течение недель или месяцев. Сохраняющийся дефицит требует динамического осмотра, электронейромиографии и исключения перелома хирургической шейки, массивного повреждения плечевого сплетения или сосудистой травмы. Вправление выполняют после документирования исходного нейроваскулярного статуса, а затем повторно фиксируют функцию нерва и пульсацию периферических артерий.
| Повреждаемая структура | Механизм или типичная локализация | Основные клинические признаки | Ключевая оценка |
|---|---|---|---|
| Подмышечный нерв | Растяжение при передненижнем вывихе; компрессия у хирургической шейки плеча | Парез дельтовидной мышцы, ослабление отведения плеча, гипестезия над латеральной поверхностью плеча | Сокращение дельтовидной мышцы и чувствительность в зоне региментальной нашивки до и после вправления |
| Плечевое сплетение | Значительное смещение головки плеча или тракционная травма подмышечной области | Распространённые двигательные и чувствительные нарушения в нескольких нервах верхней конечности | Исследование силы, рефлексов и чувствительности по дерматомам и зонам периферических нервов |
| Подмышечная или подключичная артерия | Компрессия, интимальный разрыв или тромбоз при тяжёлом вывихе и переломовывихе | Ослабление или отсутствие пульса, похолодание и бледность конечности, нарастающая боль, гематома | Сравнение пульса на обеих руках, оценка капиллярного наполнения и срочное ультразвуковое исследование сосудов |
| Шейное сплетение | Обычно не повреждается непосредственно при изолированном вывихе плеча | Нарушения чувствительности преимущественно в области шеи и надплечья, не соответствующие изолированной зоне подмышечного нерва | Оценка чувствительности в дерматомах C2–C4 и поиск сопутствующей травмы шеи |
| Лучевой нерв | Возможен при сочетанном повреждении плечевой кости или распространённой тракции сплетения | Слабость разгибания кисти и пальцев, свисающая кисть , гипестезия на тыле первого межпальцевого промежутка | Проверка активного разгибания кисти и пальцев, чувствительности в автономной зоне нерва |
| Повреждение ротаторной манжеты | Сопутствует вывиху, особенно у пациентов старшего возраста, и не является нервным поражением | Невозможность активного подъёма руки при относительно сохранённой пассивной подвижности и чувствительности | Сравнение активных и пассивных движений, ультразвуковое исследование или МРТ плечевого сустава |
Изолированный дефицит отведения и чувствительности над наружной поверхностью плеча наиболее характерен для поражения подмышечного нерва. При полном выпадении функций нескольких нервов следует думать о повреждении плечевого сплетения, а при нарушении пульса — о сосудистой травме. После вправления необходима повторная нейроваскулярная оценка и документирование результатов. Отсутствие восстановления функции в динамике является основанием для консультации невролога или травматолога и проведения электронейромиографии.