2) с высоко поднятым головным концом кровати
3) на здоровом боку
4) на больном боку (+)
При массивном выпотном плеврите пациент обычно занимает положение на стороне поражения. Это уменьшает экскурсию грудной клетки и микродвижения воспалённых листков плевры, снижает их трение и выраженность плевральной боли. Одновременно здоровое лёгкое оказывается сверху и получает больше возможностей для расправления, тогда как сдавленное выпотом лёгкое меньше участвует в дыхании; благодаря этому может уменьшаться одышка.
Большой плевральный выпот вызывает компрессионный ателектаз прилежащего лёгкого, а при значительном объёме смещает средостение в противоположную сторону. При физикальном обследовании выявляются тупой или укороченный перкуторный звук, ослабление либо отсутствие дыхательных шумов и голосового дрожания над жидкостью; граница выпота может иметь дугообразную форму. Вынужденное положение является важным клиническим ориентиром, но не позволяет самостоятельно установить причину выпота и требует подтверждения ультразвуковым исследованием, рентгенографией или компьютерной томографией.
| Состояние | Предпочтительное положение | Ключевые клинические и диагностические признаки |
|---|---|---|
| Массивный свободный плевральный выпот | На стороне поражения | Тупость перкуторного звука, ослабление дыхания и голосового дрожания, компрессионный ателектаз, смещение средостения в здоровую сторону |
| Сухой фибринозный плеврит | Чаще на больной стороне | Резкая боль при вдохе и кашле, поверхностное дыхание, шум трения плевры; значимого скопления жидкости нет |
| Напряжённый пневмоторакс | Фиксированного положения обычно нет; часто требуется полусидячее положение | Коробочный или тимпанический перкуторный звук, отсутствие дыхания, набухание шейных вен, смещение трахеи и средостения в здоровую сторону |
| Массивный ателектаз | Характерное вынужденное положение не сформировано | Уменьшение объёма поражённого гемиторакса, усиление смещения средостения в сторону поражения, локальное ослабление дыхания |
| Кардиогенный отёк лёгких | С высоко поднятым головным концом кровати, нередко сидя | Ортопноэ, двусторонние влажные хрипы, гипоксемия, признаки левожелудочковой недостаточности и системного застоя |
| Осумкованный плевральный выпот | Положение может не давать выраженного облегчения | Локальная тупость, неоднородная зона жидкости; на ультразвуке определяются перегородки, карманы и отсутствие свободного перемещения выпота |
| Плевральный транссудат при сердечной недостаточности | Чаще полусидя или с приподнятым головным концом | Нередко двусторонний или правосторонний выпот, периферические отёки, набухание яремных вен, кардиомегалия; причина подтверждается клинической картиной и исследованием жидкости |
Положение на больном боку представляет собой компенсаторную реакцию, направленную одновременно на уменьшение боли и улучшение вентиляции относительно сохранного лёгкого. Оно особенно характерно для одностороннего большого выпота, но не является патогномоничным признаком экссудативной природы жидкости. При выраженной дыхательной недостаточности необходимы срочная оценка сатурации, ультразвуковая верификация выпота и решение вопроса о лечебной эвакуации жидкости. Дренирование или торакоцентез выполняют контролируемо, поскольку быстрое удаление большого объёма может привести к отёку повторно расправившегося лёгкого.