2) радиочастотная изоляция лёгочных вен
3) деструкция АВ узла с одномоментной имплантацией кардиостимулятора водителя ритма
4) операция лабиринт
Типичное трепетание предсердий представляет собой макрореципрокную тахикардию, в большинстве случаев зависящую от кавотрикуспидального истмуса (КТИ) — участка между нижней полой веной и кольцом трёхстворчатого клапана. В правом предсердии формируется циркуляция волны возбуждения вокруг трикуспидального кольца, чаще против часовой стрелки. На электрокардиограмме это проявляется регулярными пилообразными волнами F, наиболее выраженными во II, III и aVF отведениях, частотой предсердного ритма около 240–340 в минуту и нередко проведением к желудочкам в соотношении 2:1.
Катетерная аблация КТИ устраняет критически важный участок контура re-entry и является методом выбора при повторных симптоматичных пароксизмах, а также при персистирующем типичном трепетании. Основная цель процедуры — создание непрерывной линии воздействия через КТИ с подтверждением двунаправленной блокады проведения, то есть невозможности прохождения импульса через истмус в обоих направлениях. Достижение этого электрофизиологического критерия существенно снижает риск рецидива; клиническая эффективность метода при типичном трепетании обычно превышает 90%.
Изоляция лёгочных вен предназначена прежде всего для лечения фибрилляции предсердий и не устраняет КТИ-зависимый контур. Деструкция атриовентрикулярного узла с имплантацией электрокардиостимулятора лишь контролирует желудочковую частоту, не устраняя предсердную аритмию, и применяется в отдельных случаях лекарственно-рефрактерных тахиаритмий. Операция лабиринт является хирургическим методом лечения преимущественно фибрилляции предсердий или сочетанных сложных аритмий, поэтому для изолированного типичного трепетания чрезмерна.
| Состояние или метод | Механизм и диагностические признаки | Основной лечебный подход |
|---|---|---|
| Типичное трепетание предсердий | Макрореципрокная тахикардия, зависящая от КТИ; регулярные волны F, пилообразный рисунок в нижних отведениях | Катетерная аблация КТИ с подтверждением двунаправленной блокады |
| Атипичное трепетание предсердий | Контур re-entry не проходит через КТИ; часто связано с рубцами после операций или предшествующей аблации | Индивидуальное электрофизиологическое картирование и аблация выявленного критического перешейка |
| Фибрилляция предсердий | Хаотическая предсердная активация, отсутствие регулярных волн P, нерегулярные интервалы R–R | В ряде случаев — изоляция лёгочных вен; стратегия зависит от симптомов и риска рецидива |
| Аблация атриовентрикулярного узла | Создаёт полную АВ-блокаду и прекращает проведение импульсов к желудочкам, но не устраняет предсердный контур | Только паллиативный контроль частоты при тяжёлых, рефрактерных тахиаритмиях; обязательна имплантация устройства |
| Операция лабиринт | Формирование системы хирургических линий блокады для предотвращения распространения множественных волн возбуждения | Преимущественно хирургическое лечение фибрилляции предсердий, часто одновременно с операциями на клапанах |
| Критерий успешной аблации КТИ | Отсутствие проведения через истмус в прямом и обратном направлениях при электрофизиологической проверке | Двунаправленная блокада КТИ — обязательная конечная цель процедуры, а не только прекращение тахикардии |
После устранения типичного трепетания возможно возникновение или манифестация фибрилляции предсердий, поэтому требуется последующее наблюдение. Необходимость антикоагулянтной терапии определяется риском тромбоэмболических осложнений, аналогично ведению пациентов с фибрилляцией предсердий, с учётом клинической ситуации и периода вокруг вмешательства. Выбор метода аблации должен подтверждаться документированием типичного КТИ-зависимого механизма, поскольку при атипичном трепетании тактика существенно отличается.