2) перекрестное бедренно-бедренное шунтирование
3) сонно-подключичное протезирование слева
4) фенестрацию отслоенной интимы в брюшном отделе аорты (+)
Сохранение признаков мезентериальной ишемии после реконструкции грудного отдела аорты при расслоении DeBakey I обычно связано с продолжающейся мальперфузией висцеральных органов. При динамической обструкции отслоенный интимальный лоскут смещается в сторону истинного просвета и перекрывает устья чревного ствола и верхней брыжеечной артерии либо резко ограничивает поступление крови в истинный канал. Фенестрация интимы в брюшном отделе аорты формирует дополнительное сообщение между истинным и ложным просветами, выравнивает давление в них, расправляет истинный просвет и восстанавливает кровоток по мезентериальным артериям.
Показаниями к такому вмешательству служат сохраняющаяся боль в животе, не соответствующая данным осмотра, отсутствие или ослабление кишечной перистальтики, метаболический ацидоз и нарастание уровня лактата, а также признаки ишемии кишечника по данным КТ-ангиографии. Наиболее характерны компрессия истинного просвета в висцеральном сегменте, пролабирование интимального лоскута к устьям ветвей аорты и недостаточное контрастирование чревного ствола или верхней брыжеечной артерии. Если причиной является фиксированная, или статическая, обструкция ветви аорты, одной фенестрации может быть недостаточно и может потребоваться стентирование соответствующей артерии либо ее реваскуляризация.
| Клиническая ситуация | Основной механизм или диагностический признак | Рациональная тактика |
|---|---|---|
| Персистирующая мезентериальная ишемия после устранения проксимального разрыва | Динамическая мальперфузия вследствие компрессии истинного просвета интимальным лоскутом | Фенестрация интимы в брюшной аорте для восстановления перфузии висцеральных ветвей |
| Статическая мальперфузия чревного ствола или верхней брыжеечной артерии | Распространение расслоения в ветвь с ее фиксированной диссекцией, тромбозом или критическим стенозом | Эндоваскулярное стентирование ветви, реваскуляризация или сочетание с фенестрацией |
| КТ-ангиографические признаки ишемии кишечника | Слабое контрастирование мезентериальных сосудов, утолщение стенки кишки, снижение ее накопления контраста, пневматоз или газ в воротной вене | Неотложная коррекция мальперфузии; при признаках некроза — совместная сосудистая и абдоминальная хирургическая тактика |
| Коронарная ишемия | Ишемические изменения ЭКГ, повышение тропонина, поражение коронарных артерий | Коронарное шунтирование или другое вмешательство на коронарном русле; не устраняет мезентериальную мальперфузию |
| Ишемия нижней конечности | Отсутствие пульса на бедренных или дистальных артериях, нарушение кровотока в подвздошном сегменте | Перекрестное бедренно-бедренное шунтирование возможно при соответствующей локализации обструкции |
| Ишемия левой верхней конечности или синдром подключичного обкрадывания | Поражение левой подключичной артерии с ослаблением пульса и снижением давления на конечности | Сонно-подключичная реконструкция; к мезентериальному бассейну отношения не имеет |
Таким образом, при сохранении мезентериальной ишемии после операции на грудной аорте необходимо повторно оценить проходимость истинного просвета и висцеральных ветвей с помощью КТ-ангиографии или ангиографии. Фенестрация особенно эффективна при динамической мальперфузии, когда нарушение кровотока обусловлено перепадом давления и смещением интимального лоскута. Быстрое восстановление кровотока важно для предупреждения инфаркта кишечника, сепсиса и полиорганной недостаточности. При признаках необратимого поражения кишки сосудистую коррекцию дополняют лапаротомией и резекцией нежизнеспособных участков.