2) если трепетание сопровождается нарушением гемодинамики
3) через несколько дней
4) во время этой операции (+)
При выявлении трепетания предсердий во время радиочастотной аблации фибрилляции предсердий его целесообразно устранить в рамках той же процедуры. Фибрилляция и трепетание могут сочетаться у одного пациента и поддерживаться общими структурными изменениями предсердного миокарда; оставление активного макрореитри-ритма повышает вероятность раннего рецидива предсердных тахиаритмий после вмешательства.
Наиболее часто диагностируется типичное трепетание предсердий — истмус-зависимая макрореципрокная тахикардия, циркуляция импульса при которой проходит через кавотрикуспидальный истмус между нижней полой веной и трехстворчатым клапаном. Его аблация выполняется созданием линейного поражения в области истмуса с обязательным подтверждением двунаправленной блокады проведения. Стабильная гемодинамика не является основанием для отсрочки: наличие документированного трепетания само по себе служит показанием к радикальному устранению аритмогенного контура, если технически это возможно.
Одновременное лечение уменьшает число повторных вмешательств, не требует отдельной госпитализации и повторного анестезиологического обеспечения. При атипичном трепетании, не связанном с кавотрикуспидальным истмусом, необходимы электрофизиологическое картирование и аблация критического участка конкретного макрореципрокного контура; однако это также может быть выполнено в ходе текущей процедуры при достаточной диагностической определенности.
| Признак | Фибрилляция предсердий | Типичное трепетание предсердий | Атипичное трепетание предсердий |
|---|---|---|---|
| Механизм | Множественные волны возбуждения и хаотическая активация предсердий | Один устойчивый макрореципрокный контур, обычно вокруг трикуспидального кольца | Макрореципрокный контур вне типичной зоны кавотрикуспидального истмуса |
| Активация предсердий | Дезорганизованная, интервалы RR нерегулярны при отсутствии полной AV-блокады | Организованная, регулярная, с частотой предсердий обычно около 240–340 в минуту | Организованная, но с вариабельной частотой и направлением распространения |
| ЭКГ-признак | Отсутствуют регулярные зубцы P; мелкие волны f, нерегулярные интервалы RR | Регулярные пилообразные волны F, особенно в II, III и aVF; часто AV-проведение 2:1 | Волны F имеют нетипичную морфологию и зависят от зоны предшествующей аблации или рубца |
| Основная зона аблации | Устья легочных вен и другие участки триггерной или субстратной активности | Кавотрикуспидальный истмус | Критический перешеек, определяемый при трехмерном электрофизиологическом картировании |
| Критерий эффективности | Изоляция легочных вен и отсутствие индуцируемой аритмии по принятому протоколу | Двунаправленная блокада проведения через кавотрикуспидальный истмус | Прекращение тахикардии и подтверждение блокады критического участка контура |
| Тактика при выявлении во время вмешательства | Продолжение запланированной аблации субстрата фибрилляции | Добавление истмусной линии в рамках той же процедуры | Картирование и аблация при наличии условий и точной локализации контура |
После устранения трепетания необходимы контроль ритма и оценка качества аблационной линии. Риск тромбоэмболических осложнений определяется не только наличием синусового ритма, но и индивидуальным риском инсульта, поэтому вопрос об антикоагулянтной терапии решается по шкале CHA2DS2-VASc и клинической ситуации. Даже после успешной аблации трепетания у пациентов с фибрилляцией предсердий возможны поздние рецидивы обеих форм аритмии, что требует последующего наблюдения.