2) статины
3) антиагреганты
4) антикоагулянты
Нестероидные противовоспалительные препараты не рекомендуются к назначению в период после внутрисосудистого введения йодсодержащего контрастного вещества, особенно у пациентов с хронической болезнью почек, гиповолемией, сахарным диабетом, сердечной недостаточностью или пожилого возраста. Ингибирование циклооксигеназы снижает синтез почечных простагландинов, вызывая сужение приносящей артериолы и уменьшение почечного кровотока и скорости клубочковой фильтрации. На фоне контраст-индуцированной вазоконстрикции, окислительного стресса и возможного повреждения канальцев это повышает риск острого повреждения почек.
Термин контраст-индуцированное острое повреждение почек в современной практике используется осторожно, поскольку ухудшение функции почек после исследования может быть связано не только с контрастом, но и с исходным состоянием пациента, гипотензией или другими нефротоксичными факторами. Тем не менее временное прекращение необязательной терапии НПВП и отказ от их назначения в раннем постконтрастном периоде являются рациональной профилактической мерой. Статины, антиагреганты и антикоагулянты сами по себе не противопоказаны после контрастирования и применяются по сердечно-сосудистым показаниям; их отмена определяется риском кровотечения и особенностями вмешательства, а не фактом введения контраста.
| Группа или клинический фактор | Влияние на функцию почек после контрастирования | Практическая тактика |
|---|---|---|
| Нестероидные противовоспалительные препараты | Снижают синтез простагландинов, вызывают вазоконстрикцию приносящей артериолы и могут потенцировать контраст-ассоциированное повреждение почек. | По возможности отменить до исследования и не назначать в раннем постконтрастном периоде, особенно при наличии факторов риска. |
| Статины | Не вызывают гемодинамически значимого снижения почечного кровотока; в ряде протоколов рассматриваются как потенциально нефропротективная терапия. | Продолжать по показаниям, если отсутствуют иные противопоказания. |
| Антиагреганты | Не повышают риск контраст-ассоциированного повреждения почек через подавление почечных простагландинов; необходимы для профилактики тромбоза стента и ишемических осложнений. | Не отменять только из-за введения контраста; учитывать индивидуальный риск кровотечения. |
| Антикоагулянты | Не являются нефротоксичными в механизме, характерном для НПВП, однако влияют на геморрагический риск при инвазивной процедуре. | Корректировать режим по типу вмешательства, функции почек и риску кровотечения, а не из-за самого контрастирования. |
| Критерии острого повреждения почек по KDIGO | Повышение сывороточного креатинина на ≥0,3 мг/дл (≥26,5 мкмоль/л) за 48 часов, либо в ≥1,5 раза от исходного уровня за 7 суток, либо снижение диуреза. | Использовать для оценки ухудшения функции почек после контрастного исследования. |
| Факторы высокого риска | Хроническая болезнь почек, обезвоживание, гипотензия, сердечная недостаточность, сахарный диабет, анемия, большой объём контраста и повторное исследование. | Оценить исходный креатинин и СКФ, обеспечить адекватную изотоническую гидратацию и минимизировать объём контраста. |
Профилактика осложнений включает устранение гиповолемии, использование минимально необходимого объёма низко- или изоосмолярного контраста и исключение других нефротоксичных средств. У пациентов высокого риска целесообразно контролировать концентрацию креатинина и диурез в динамике, обычно через 48–72 часа после процедуры. Назначение НПВП после контрастирования допустимо только при тщательно оценённой необходимости и отсутствии альтернатив, не влияющих на почечную гемодинамику. Решение о продолжении антитромботической терапии должно основываться на балансе ишемического и геморрагического риска.