2) БПНПГ, отклонение оси вправо
3) БПНПГ, отклонение оси влево (+)
4) относительно узкий QRS
Фасцикулярная желудочковая тахикардия, связанная с левой передневерхней ветвью левой ножки пучка Гиса, обычно формируется по механизму re-entry с участием волокон Пуркинье. При распространении импульса от передней ветви активация левого желудочка направляется книзу и вправо, поэтому на электрокардиограмме регистрируются морфология блокады правой ножки пучка Гиса и отклонение электрической оси сердца вправо. Сочетание блокады правой ножки с отклонением оси влево характерно не для этого варианта, а для значительно более распространённой тахикардии из левой задней ветви.
Относительно небольшая продолжительность комплекса QRS объясняется тем, что значительная часть желудочкового миокарда активируется через специализированную проводящую систему, а не исключительно путём медленного распространения возбуждения от кардиомиоцита к кардиомиоциту. При внутрисердечном электрофизиологическом исследовании во время тахикардии могут регистрироваться диастолический потенциал P1, отражающий проведение по аномальной медленной зоне контура re-entry, и пресистолический потенциал P2, связанный с активацией соответствующего фасцикула. Эти сигналы помогают подтвердить фасцикулярный механизм и определить мишень для катетерной аблации.
| Вариант или диагностический признак | Типичная характеристика | Диагностическое значение |
|---|---|---|
| Тахикардия из левой передней ветви | Блокада правой ножки пучка Гиса, отклонение оси вправо | Соответствует активации желудочков от передневерхних отделов проводящей системы |
| Тахикардия из левой задней ветви | Блокада правой ножки пучка Гиса, отклонение оси влево | Наиболее частая форма фасцикулярной желудочковой тахикардии; именно с ней следует дифференцировать передний вариант |
| Верхнесептальная фасцикулярная тахикардия | Особенно узкий QRS, нормальная или умеренно отклонённая электрическая ось | Может имитировать наджелудочковую тахикардию вследствие быстрого вовлечения системы Гиса–Пуркинье |
| Продолжительность QRS | Обычно около 120–140 мс или несколько меньше | Относительно узкий комплекс не исключает желудочковое происхождение ритма |
| Диастолический потенциал P1 | Регистрируется между желудочковыми комплексами во время тахикардии | Отражает медленное проведение по критическому участку контура re-entry |
| Пресистолический потенциал P2 | Предшествует началу комплекса QRS | Соответствует активации волокон Пуркинье и используется при картировании зоны аблации |
| Наджелудочковая тахикардия с аберрацией | Широкий QRS обусловлен нарушением внутрижелудочкового проведения | Дифференциация основывается на признаках АВ-диссоциации, морфологии QRS и результатах электрофизиологического исследования |
Таким образом, отклонение электрической оси влево противоречит типичной ЭКГ-картине тахикардии, исходящей из левой передневерхней ветви. Направление оси позволяет ориентировочно определить вовлечённый фасцикул ещё до проведения инвазивного картирования. Фасцикулярные тахикардии часто возникают при отсутствии выраженного структурного поражения сердца и нередко чувствительны к верапамилу. При рецидивирующем симптомном течении радикальным методом лечения служит радиочастотная катетерная аблация критического участка цепи re-entry.