2) обладать системным эффектом
3) быть селективным (+)
4) иметь длительный период действия
При инвазивной оценке давления в легочной артерии вазодилататор должен преимущественно воздействовать на сосуды малого круга кровообращения. Это позволяет уменьшить среднее давление в легочной артерии и легочное сосудистое сопротивление без выраженного снижения системного артериального давления, сердечного выброса и коронарной перфузии. Селективность особенно важна при остром вазореактивном тестировании во время катетеризации правых отделов сердца: оценивается обратимый компонент легочной гипертензии, а не неспецифическая реакция всего сосудистого русла.
Классический пример селективного легочного вазодилататора — ингаляционный оксид азота. Он активирует растворимую гуанилатциклазу в гладкомышечных клетках, повышает уровень циклического гуанозинмонофосфата и вызывает расслабление легочных артериол. Поступая преимущественно в хорошо вентилируемые альвеолярные зоны, препарат способствует улучшению вентиляционно-перфузионного соответствия и почти не оказывает системного гипотензивного действия; после связывания с гемоглобином его эффект быстро прекращается.
Системное действие, многосуточное выведение или длительный период действия не являются преимуществами в данной ситуации: они могут вызвать неконтролируемую гипотензию, изменить сердечный выброс и затруднить интерпретацию гемодинамической пробы. Для инвазивной оценки необходимы управляемость, обратимость и возможность быстро сопоставить давление в легочной артерии с изменениями легочного сосудистого сопротивления. Поэтому ключевым требованием является именно селективность препарата в отношении малого круга кровообращения.
| Средство или подход | Преимущественная зона действия | Основной механизм | Значение при катетеризации |
|---|---|---|---|
| Ингаляционный оксид азота | Легочное сосудистое русло | Активация растворимой гуанилатциклазы, повышение цГМФ и расслабление гладких мышц | Быстрое, титруемое и обратимое снижение давления в легочной артерии при минимальном системном эффекте |
| Ингаляционные аналоги простациклина | Преимущественно легочные сосуды | Активация аденилатциклазы, повышение цАМФ, вазодилатация и торможение агрегации тромбоцитов | Могут использоваться как альтернатива оксиду азота для оценки реактивности и снижения постнагрузки правого желудочка |
| Внутривенный эпопростенол | Легочное и системное сосудистое русло | Простациклиновый путь с повышением цАМФ | Эффективен, но требует контроля системного давления из-за риска вазодилатации и гипотензии |
| Внутривенный аденозин | Преимущественно легочные сосуды, при увеличении дозы — системное действие | Активация пуринергических рецепторов и кратковременное расслабление сосудов | Очень короткое действие, но возможны гипотензия, брадикардия и нарушения атриовентрикулярной проводимости |
| Нитропруссид натрия | Системное и легочное сосудистое русло | Высвобождение оксида азота и повышение цГМФ | Не является оптимальным для селективной оценки легочной реактивности из-за выраженного снижения системного сосудистого сопротивления |
| Положительная острая вазореактивная проба | Гемодинамический критерий, а не свойство препарата | Уменьшение обратимого вазоконстрикторного компонента легочной гипертензии | Снижение среднего давления в легочной артерии минимум на 10 мм рт. ст. до значения не более 40 мм рт. ст. при неизменном или увеличившемся сердечном выбросе |
Селективная легочная вазодилатация снижает постнагрузку правого желудочка и уменьшает риск системной гипотензии. Наиболее удобны препараты с быстрым началом и прекращением действия, поскольку их эффект можно оценивать непосредственно по данным катетера в легочной артерии. Результаты пробы интерпретируют совместно с сердечным выбросом, сатурацией и системным артериальным давлением. Следовательно, селективность обеспечивает и безопасность процедуры, и диагностическую достоверность гемодинамической оценки.