2) со стенозом устья и восходящего отдела аорты
3) с регургитацией крови на лёгочной артерии
4) с недостаточностью аортального клапана
Интенсивный грубый систолический шум во II–III межреберьях слева наиболее характерен для стеноза клапана лёгочной артерии. При сужении выходного тракта правого желудочка во время систолы кровь проходит через уменьшенное клапанное отверстие с высокой скоростью, что создаёт турбулентный поток и формирует шум изгнания типа crescendo–decrescendo . Максимум его выслушивания приходится на область клапана лёгочной артерии у левого края грудины; при выраженном стенозе может определяться систолическое дрожание.
Для клапанного стеноза лёгочной артерии типичны ослабление или расщепление II тона за счёт запаздывания закрытия клапана лёгочной артерии, а также раннесистолический щелчок при сохранной подвижности створок. Тяжесть порока оценивают прежде всего по эхокардиографии с допплеровским исследованием: определяют скорость потока через клапан, пиковый и средний градиенты давления, степень гипертрофии и дилатации правого желудочка. Патофизиологической основой является перегрузка правого желудочка давлением, а при значимой обструкции — последующее снижение его насосной функции.
Локализация и временная характеристика шума позволяют отличить этот порок от поражения аортального клапана и недостаточности клапанов. Аортальный стеноз обычно лучше слышен во II межреберье справа с проведением на сонные артерии, тогда как регургитационные шумы возникают преимущественно в диастолу: при недостаточности клапана лёгочной артерии — у левого края грудины, при аортальной недостаточности — парастернально или в точке Боткина–Эрба.
| Состояние | Фаза сердечного цикла | Максимальная зона выслушивания | Характерные признаки |
|---|---|---|---|
| Стеноз клапана лёгочной артерии | Систола, шум изгнания | II–III межреберья слева у левого края грудины | Грубый crescendo–decrescendo-шум, возможны систолическое дрожание, щелчок открытия; ослабленный или расщеплённый II тон |
| Стеноз устья аорты | Систола, шум изгнания | II межреберье справа, рукоятка грудины | Проведение на сонные артерии, малый и замедленный пульс при тяжёлом стенозе, гипертрофия левого желудочка |
| Недостаточность клапана лёгочной артерии | Диастола | Верхний левый край грудины | Высокочастотный убывающий диастолический шум; возможна перегрузка правого желудочка объёмом |
| Недостаточность аортального клапана | Диастола | Левый край грудины, точка Боткина–Эрба | Дующий убывающий диастолический шум, широкое пульсовое давление, усиленный верхушечный толчок |
| Дефект межпредсердной перегородки | Систола, функциональный шум изгнания | II межреберье слева | Обычно мягче; фиксированное расщепление II тона, шум обусловлен увеличенным потоком через клапан лёгочной артерии, а не его сужением |
| Тяжесть стеноза лёгочной артерии | Определяется по данным допплерографии | — | Учитывают скорость трансвальвулярного потока, пиковый градиент давления и влияние обструкции на правый желудочек; при значимом стенозе возможна баллонная вальвулопластика |
Таким образом, сочетание грубого систолического шума изгнания с эпицентром во II–III межреберьях слева указывает на обструкцию выносящего тракта правого желудочка, прежде всего на стеноз лёгочной артерии. Регургитация на клапане лёгочной артерии и аортальная недостаточность не соответствуют систолической фазе шума, поскольку являются диастолическими пороками. Окончательная верификация выполняется с помощью трансторакальной эхокардиографии с цветовым и спектральным допплеровским анализом.