2) ушко правого предсердия
3) ушко левого предсердия (+)
4) левый желудочек
При фибрилляции предсердий отсутствует эффективная систола левого предсердия, вследствие чего скорость кровотока в его ушке резко снижается. Узкая шейка, выраженная трабекулярность и сложная многодольчатая форма ушка способствуют застою крови. В сочетании с эндотелиальной дисфункцией и активацией системы гемостаза это формирует триаду Вирхова и создаёт условия для внутриполостного тромбообразования.
Тромб из ушка левого предсердия может поступить через митральный клапан в левый желудочек, а затем — в аорту и артерии большого круга кровообращения. Наиболее клинически значимым осложнением является кардиоэмболический ишемический инсульт; возможны также эмболии артерий конечностей, почек, селезёнки и мезентериальных сосудов. Основным методом непосредственного выявления тромба служит чреспищеводная эхокардиография, позволяющая оценить полость ушка, скорость кровотока и феномен спонтанного эхоконтрастирования — дымоподобное движение форменных элементов при выраженном застое крови.
| Источник или область | Механизм и диагностическое значение | Наиболее вероятное направление эмболии |
|---|---|---|
| Ушко левого предсердия | Основная зона застоя и тромбообразования при неклапанной фибрилляции предсердий; тромб выявляется при чреспищеводной эхокардиографии | Артерии большого круга кровообращения, прежде всего церебральные |
| Полость левого предсердия | Тромбы возможны при выраженной дилатации предсердия и митральном стенозе, но чаще локализуются в его ушке | Головной мозг, конечности, почки, селезёнка, кишечник |
| Левый желудочек | Типичный источник тромбов после обширного инфаркта миокарда, при аневризме или тяжёлой систолической дисфункции; не является характерной первичной локализацией при изолированной фибрилляции предсердий | Системная артериальная эмболия |
| Ушко правого предсердия | Тромбоз встречается значительно реже; возможен при выраженной дилатации правых камер, катетерах или тяжёлой правожелудочковой недостаточности | Лёгочная артерия |
| Правый желудочек | Тромб может формироваться при тяжёлой дисфункции либо представлять собой транзитный венозный эмбол | Лёгочные артерии |
| Спонтанное эхоконтрастирование | Косвенный эхокардиографический признак низкой скорости кровотока и высокого риска тромбообразования в левом предсердии и его ушке | Указывает на повышенный риск системных тромбоэмболических осложнений |
Профилактика кардиоэмболических осложнений основывается на индивидуальной оценке тромбоэмболического риска и назначении антикоагулянтной терапии при наличии показаний. Перед плановой кардиоверсией или аблацией необходимо исключить внутрипредсердный тромб либо обеспечить достаточную продолжительность терапевтической антикоагуляции. При противопоказаниях к длительному приёму антикоагулянтов может рассматриваться эндоваскулярная окклюзия или хирургическое выключение ушка левого предсердия. Восстановление синусового ритма само по себе не всегда устраняет потребность в профилактике инсульта, поскольку решение определяется совокупным риском пациента.