2) физические нагрузки
3) низкую температуру окружающей среды и/или эмоциональный стресс (+)
4) воздействие высоких температур
Провоцирующими факторами вазоспазма являются низкая температура окружающей среды и эмоциональный стресс. Холод активирует симпатоадреналовую систему, повышает выброс катехоламинов и усиливает α-адренергическую вазоконстрикцию. Эмоциональное напряжение и гипервентиляция также изменяют сосудистый тонус; при эндотелиальной дисфункции это может привести к преходящему сужению коронарных или периферических артерий.
Клинически коронарный вазоспазм лежит в основе вазоспастической стенокардии (стенокардии Принцметала): приступы обычно возникают в покое, чаще ночью или ранним утром, сопровождаются преходящими изменениями сегмента ST и быстро купируются нитратами. При периферическом вазоспазме, например при феномене Рейно, воздействие холода вызывает последовательное побледнение, цианоз и покраснение пальцев, нередко с онемением или болью. Спазм может быть очаговым или диффузным и обратимым.
Быстрая ходьба и физическая нагрузка типичнее провоцируют ишемию при гемодинамически значимом фиксированном стенозе коронарной артерии, когда потребность миокарда в кислороде превышает его доставку. Высокая температура обычно вызывает расширение кожных сосудов и не относится к классическим триггерам вазоспазма, хотя перегрев способен ухудшать гемодинамику по другим механизмам. Поэтому именно сочетание холода и эмоционального стресса наиболее соответствует патофизиологии вазоконстрикторной реакции.
| Фактор или признак | Основной механизм | Типичная клиническая характеристика |
|---|---|---|
| Низкая температура | Симпатическая активация и рефлекторная вазоконстрикция | Провокация коронарного или периферического спазма; при феномене Рейно — изменение цвета и чувствительности пальцев |
| Эмоциональный стресс | Выброс катехоламинов, усиление сосудистого тонуса, нарушение эндотелийзависимой вазодилатации | Приступ может возникать в покое, без значительного увеличения физической нагрузки |
| Физическая нагрузка и быстрая ходьба | Рост потребности миокарда в кислороде | Более характерны для стабильной стенокардии при фиксированном атеросклеротическом стенозе; полностью исключить спазм нельзя |
| Высокая температура | Преимущественно кожная вазодилатация и перераспределение кровотока | Не является типичным провокатором вазоспастической реакции |
| Курение и вазоконстрикторные вещества | Эндотелиальная дисфункция, усиление α-адренергических и серотонинергических влияний | Повышают риск коронарного спазма и могут поддерживать его рецидивирование |
| Признаки коронарного вазоспазма | Преходящее выраженное сужение артерии с обратимой ишемией | Типичны приступ в покое, транзиторный подъём ST и купирование нитратами; при провокационной пробе возможно сужение более 90% |
Основой профилактики является устранение провоцирующих воздействий, прежде всего отказ от курения и защита от холода. Для медикаментозной профилактики коронарного вазоспазма препаратами первой линии служат блокаторы кальциевых каналов; нитраты применяют для купирования и предупреждения приступов. При подозрении на вазоспастическую стенокардию важны регистрация ЭКГ во время симптомов и исключение фиксированного коронарного поражения. Нерациональная монотерапия β-адреноблокаторами, особенно неселективными, может усилить вазоконстрикцию и требует осторожности.