2) ангиопластику и стентирование брюшной аорты и подвздошных артерий с двух сторон (+)
3) эндартерэктомию из брюшной аорты и подвздошных артерий
4) аорто-бедренное бифуркационное шунтирование
При хронической окклюзии инфраренального отдела аорты и подвздошных артерий, соответствующей аорто-подвздошной форме облитерирующего атеросклероза (синдрому Лериша), у пациента с выраженной кардиальной патологией предпочтение отдают эндоваскулярной реканализации. Баллонная ангиопластика с последующей имплантацией стентов, в том числе по типу целующихся стентов в области бифуркации аорты, позволяет восстановить магистральный кровоток без лапаротомии и длительного пережатия аорты.
Открытое аорто-бедренное или торако-бедренное шунтирование сопровождается значительной операционной травмой, кровопотерей, выраженными изменениями преднагрузки и постнагрузки, а также риском ишемии миокарда и декомпенсации сердечной недостаточности. При эндоваскулярном вмешательстве обычно уменьшаются продолжительность операции, потребность в общей анестезии и гемодинамическая нагрузка, что особенно важно у пациентов высокого кардиального риска. Поэтому менее инвазивная реваскуляризация является предпочтительной при технической возможности ее выполнения.
Решение принимают после оценки КТ-ангиографии или цифровой субтракционной ангиографии: определяют протяженность и степень кальциноза окклюзии, состояние дистального русла, наличие коллатералей и пригодность подвздошных артерий для проведения проводника. Для сложных протяженных поражений категории TASC II C–D эндоваскулярная тактика также может быть выбрана у пациента с высоким риском открытой операции, хотя вероятность рестеноза и повторного вмешательства требует последующего наблюдения.
| Критерий или метод | Основная характеристика | Клиническое значение |
|---|---|---|
| Синдром Лериша | Окклюзия аорто-подвздошного сегмента; возможны перемежающаяся хромота, ослабление или отсутствие пульса на бедренных артериях, эректильная дисфункция | Указывает на локализацию поражения проксимальнее бедренных артерий и необходимость восстановления аортоподвздошного притока |
| Лодыжечно-плечевой индекс | Значение менее 0,90 свидетельствует о периферической артериальной недостаточности; при тяжелой ишемии часто менее 0,40 | Подтверждает гемодинамически значимое поражение, но не заменяет визуализацию аорты и подвздошных артерий |
| КТ-ангиография | Позволяет оценить протяженность окклюзии, кальциноз, диаметр сосудов, дистальный отток и состояние коллатерального кровообращения | Определяет техническую осуществимость эндоваскулярной реканализации и объем предполагаемого стентирования |
| Ангиопластика и двустороннее стентирование | Минимально инвазивное восстановление просвета аорты и подвздошных артерий; при поражении бифуркации применяются целующиеся стенты | Предпочтительный вариант при высоком операционном и кардиальном риске при наличии подходящей анатомии |
| Аорто-бедренное бифуркационное шунтирование | Высокопоточная открытая реконструкция с протезированием аорто-бедренного сегмента | Обеспечивает длительную проходимость, но сопровождается большей хирургической травмой и риском сердечно-сосудистых осложнений |
| Торако-бедренное шунтирование | Экстраанатомическое шунтирование из грудной аорты к бедренным артериям | Применяется в особых анатомических ситуациях, однако требует значительного вмешательства и непредпочтительно при тяжелой сердечной недостаточности |
| Эндартерэктомия из аорты и подвздошных артерий | Открытое удаление атеросклеротической бляшки из сосудистой стенки | Ограниченно применима при протяженной кальцинированной окклюзии и не обладает преимуществом по травматичности перед эндоваскулярной методикой |
Эндоваскулярная тактика снижает непосредственную хирургическую и гемодинамическую нагрузку, но требует учета функции почек, риска контраст-индуцированного повреждения и возможности кровотечения в месте пункции. После стентирования необходима антитромбоцитарная терапия и контроль клинических симптомов, лодыжечно-плечевого индекса и проходимости реконструированного сегмента. При невозможности эндоваскулярного доступа или его неудаче вопрос об открытой реконструкции решают индивидуально после оптимизации сердечной недостаточности и оценки операционного риска.