2) сверхострое (+)
3) хроническое
4) острое гуморальное
Сверхострое отторжение развивается в течение нескольких минут или первых часов после реперфузии трансплантированного сердца и обусловлено заранее существующими антителами реципиента. Наиболее значимы антитела к антигенам группы крови ABO, HLA и эндотелиальным антигенам донора. После контакта с сосудистым эндотелием они активируют систему комплемента, вызывают повреждение эндотелиальных клеток, агрегацию тромбоцитов, образование внутрисосудистых тромбов и быстрое прекращение кровотока в трансплантате.
Клинически состояние проявляется первичной несостоятельностью трансплантата: выраженной дисфункцией левого или обоих желудочков, резким снижением сердечного выброса, гипотензией, аритмиями и признаками кардиогенного шока сразу после восстановления кровообращения. При морфологическом исследовании выявляют отёк и повреждение эндотелия, интерстициальные кровоизлияния, нейтрофильную инфильтрацию и множественные тромбы в сосудах микроциркуляторного русла. Иммуногистохимическое выявление отложений комплемента, прежде всего C4d, поддерживает диагноз антительного поражения трансплантата.
Сверхострое отторжение необходимо отличать от первичной дисфункции трансплантата, которая может быть связана с ишемически-реперфузионным повреждением, длительным временем ишемии, техническими проблемами или лёгочной гипертензией реципиента. Острое клеточное отторжение обычно возникает позднее и связано с инфильтрацией миокарда Т-лимфоцитами, тогда как острое антитело-опосредованное отторжение может проявляться в раннем послеоперационном периоде, но не имеет столь молниеносного течения, как сверхострая реакция.
| Тип осложнения | Обычные сроки | Основной механизм | Ключевые признаки | Подтверждение |
|---|---|---|---|---|
| Сверхострое отторжение | Минуты — первые часы | Предсуществующие антитела, активация комплемента, тромбоз сосудов трансплантата | Молниеносная дисфункция сердца, низкий сердечный выброс, шок | Биопсия с сосудистыми тромбами и повреждением эндотелия, отложения C4d, наличие донор-специфических антител |
| Первичная дисфункция трансплантата | Сразу после реперфузии | Ишемически-реперфузионное повреждение, длительная ишемия, технические факторы | Желудочковая дисфункция без обязательных признаков иммунного повреждения | Эхокардиография, оценка гемодинамики, исключение антительного и механического поражения |
| Острое клеточное отторжение | Чаще первые недели или месяцы | Т-клеточный иммунный ответ против антигенов донора | Снижение сократимости, аритмии, иногда бессимптомное течение | Эндомиокардиальная биопсия с лимфоцитарной инфильтрацией и повреждением кардиомиоцитов |
| Острое антитело-опосредованное отторжение | Недели — месяцы, возможно раннее начало | Донор-специфические антитела и комплемент | Дисфункция трансплантата, гемодинамическая нестабильность, иногда признаки микроангиопатии | Донор-специфические антитела, C4d или C3d, морфологические признаки повреждения капилляров |
| Хроническое отторжение | Месяцы — годы | Иммунное повреждение коронарного эндотелия с развитием васкулопатии трансплантата | Прогрессирующая ишемия и диффузное сужение коронарных артерий | Коронарография, внутрисосудистая визуализация, оценка фракционного резерва кровотока |
Для профилактики сверхострого отторжения до трансплантации определяют совместимость по системе ABO, проводят скрининг и перекрёстную пробу на антидонорские антитела. При подозрении требуется немедленная оценка гемодинамики и функции трансплантата, исключение технических причин и срочное иммунологическое исследование. Лечение включает интенсивную поддержку кровообращения, удаление антител плазмаферезом или иммуноадсорбцией, внутривенный иммуноглобулин и, по показаниям, блокаду комплемента; при необратимом поражении может потребоваться повторная трансплантация.