2) симтомным со стенозом ВСА более 60%
3) асимтомным со стенозами более 70%
4) симптомным со стенозами менее 50% (+)
Отмеченный вариант верен: при симптомном стенозе внутренней сонной артерии менее 50% каротидная эндартерэктомия обычно не показана, поскольку ожидаемое снижение риска повторного ишемического инсульта невелико и не компенсирует риск периоперационных осложнений. Симптомным считается стеноз, сопровождавшийся транзиторной ишемической атакой, амаврозом fugax или ишемическим инсультом в бассейне соответствующей артерии, как правило, в течение последних 6 месяцев.
Степень стеноза определяют преимущественно по методике NASCET: сравнивают минимальный просвет в зоне поражения с диаметром неизменённого участка внутренней сонной артерии дистальнее стеноза. При симптомном стенозе 50–69% операция возможна у тщательно отобранных пациентов, а при стенозе 70–99% имеет доказанную пользу при приемлемом хирургическом риске и обычно выполняется в течение 14 дней после неврологического события. При стенозе менее 50% основой лечения являются оптимальная медикаментозная терапия и коррекция факторов риска.
Патологическая извитость внутренней сонной артерии сама по себе не отменяет показаний к реконструктивному вмешательству, но может усложнять выбор хирургической тактики. У бессимптомных пациентов вмешательство при выраженном стенозе рассматривают индивидуально с учётом ожидаемой продолжительности жизни, риска инсульта на медикаментозной терапии и частоты осложнений в данном сосудистом центре.
| Клиническая ситуация | Тактика | Обоснование |
|---|---|---|
| Симптомный стеноз менее 50% | Каротидная эндартерэктомия обычно не выполняется | Недостаточная доказанная польза операции по сравнению с медикаментозным лечением |
| Симптомный стеноз 50–69% | Эндартерэктомия у отобранных пациентов | Польза умеренная; учитываются возраст, пол, характер симптомов, сопутствующие заболевания и хирургический риск |
| Симптомный стеноз 70–99% | Эндартерэктомия предпочтительна при периоперационном риске инсульта или смерти менее 6% | Высокий риск повторной эмболии и выраженная доказанная эффективность вмешательства |
| Бессимптомный стеноз более 70% | Рассмотрение операции индивидуально | Необходимы низкий операционный риск, ожидаемая продолжительность жизни обычно не менее 3–5 лет и дополнительные признаки высокого риска |
| Почти полная окклюзия с дистальным коллапсом | Рутинная эндартерэктомия не показана | Потенциальная польза ограничена; тактика определяется анатомией и клинической ситуацией |
| Полная окклюзия внутренней сонной артерии | Эндартерэктомия не выполняется | При отсутствии просвета невозможно стандартное удаление атеросклеротической бляшки; проводится медикаментозная профилактика |
| Патологическая извитость при значимом стенозе | Не является самостоятельным противопоказанием | Извитость влияет на технический план операции или возможность эндоваскулярного лечения, но показания определяются степенью стеноза и симптомами |
Во всех случаях необходима оптимальная медикаментозная терапия: антиагрегант, высокоинтенсивный статин, контроль артериального давления, сахарного диабета и отказ от курения. Решение о вмешательстве принимают по данным дуплексного сканирования, КТ- или МР-ангиографии с учётом анатомии поражения и общего операционного риска. При недавнем ишемическом событии чрезмерная задержка операции снижает её профилактическую ценность, однако после большого инфаркта мозга сроки определяют индивидуально.