2) митральный клапан
3) трикуспидальный клапан
4) аортальный клапан
Левожелудочковый электрод при кардиоресинхронизирующей терапии проводят через венозную систему в правое предсердие, затем через устье коронарного синуса в одну из его венозных ветвей — обычно латеральную или заднелатеральную. Конечная позиция располагается на эпикардиальной поверхности левого желудочка; электрод не вводится непосредственно в полость левого желудочка. Через венозную стенку электрический импульс активирует прилежащий миокард и синхронизирует сокращения желудочков.
Коронарный синус является крупным венозным коллектором, расположенным в задней части атриовентрикулярной борозды и имеющим боковые ветви, подходящие к свободной стенке левого желудочка. Такой трансвенозный доступ позволяет выполнять левожелудочковую стимуляцию без прохождения через аортальный или митральный клапан, а также без создания эндокардиального электрода в системном желудочке. В составе стандартной системы CRT дополнительно устанавливают правопредсердный и правожелудочковый электроды, причем правожелудочковый электрод проходит через трикуспидальный клапан.
Цель процедуры — устранить или уменьшить электрическую и механическую диссинхронию желудочков, особенно при блокаде левой ножки пучка Гиса и широком комплексе QRS. Эффективность оценивают по положению электрода в целевой венозной ветви, стабильности порога стимуляции и отсутствию диафрагмальной стимуляции, а клинически — по улучшению симптомов сердечной недостаточности и обратному ремоделированию левого желудочка.
| Компонент или доступ | Анатомический путь | Основная функция | Ключевой признак |
|---|---|---|---|
| Левожелудочковый электрод | Верхняя полая вена → правое предсердие → устье коронарного синуса → его боковая ветвь | Стимуляция эпикардиальной поверхности левого желудочка | Трансвенозное расположение вне полости левого желудочка |
| Правожелудочковый электрод | Правое предсердие → трикуспидальный клапан → правый желудочек | Стимуляция и/или регистрация активности правого желудочка | Кончик электрода располагается в правом желудочке |
| Правопредсердный электрод | Верхняя полая вена → правое предсердие | Синхронизация стимуляции с предсердной активностью | Фиксация в ушке правого предсердия или другой зоне предсердия |
| Митральный клапан | Сообщает левое предсердие с левым желудочком | Не используется как путь для стандартного ЛЖ-электрода | Прохождение через клапан привело бы в полость ЛЖ, но не является рутинной методикой CRT |
| Аортальный клапан | Сообщает левый желудочек с аортой | Не применяется для трансвенозного введения электрода | Доступ через аорту повышает риск артериальных и эмболических осложнений |
| Хирургическая или эндокардиальная ЛЖ-стимуляция | Эпикардиальная имплантация или транссептальный эндокардиальный доступ | Альтернатива при невозможности канюляции коронарного синуса | Используется при неудачном трансвенозном доступе или неудовлетворительной анатомии вен |
Таким образом, коронарный синус обеспечивает наиболее распространенный трансвенозный доступ к венам, окружающим левый желудочек. Выбор боковой или заднелатеральной ветви определяется анатомией венозного русла и зоной наибольшей механической диссинхронии. При невозможности проведения электрода через коронарный синус рассматривают хирургическое эпикардиальное размещение или другие специализированные методы левожелудочковой стимуляции. Прохождение через трикуспидальный, митральный или аортальный клапан не является путем установки стандартного левожелудочкового электрода.