2) абсолютно не имеет эффекта
3) противопоказано
4) малоэффективно (+)
При острой ишемии конечности медикаментозная терапия в большинстве случаев недостаточна, поскольку причиной является механическая окклюзия артерии эмболом, тромбом или тромбозом изменённого сосуда. Антикоагулянты, прежде всего нефракционированный гепарин, предотвращают распространение тромба и повторную эмболизацию, но обычно не восстанавливают кровоток в уже закрытом сегменте. Поэтому лекарственное лечение рассматривается главным образом как неотложная стабилизирующая и вспомогательная мера, а не как самостоятельный способ устранения ишемии.
Клиническая тактика определяется жизнеспособностью конечности по классификации Rutherford. Признаки острой ишемии включают боль, бледность, отсутствие пульса, парестезии, мышечную слабость и охлаждение конечности. При угрозе утраты конечности требуется срочная реваскуляризация: эмболэктомия, тромбэктомия, шунтирование, эндоваскулярное вмешательство или, у тщательно отобранных пациентов, катетерный тромболизис. Чем выраженнее неврологический дефицит и дистальнее граница ишемии, тем меньше допустимое время консервативного наблюдения.
| Стадия по Rutherford | Клинические признаки | Артериальный допплер | Состояние конечности | Основной принцип лечения |
|---|---|---|---|---|
| I — жизнеспособная | Боль отсутствует или умеренная; чувствительность и движения сохранены | Артериальный сигнал определяется | Непосредственной угрозы нет | Гепаринизация, уточнение причины окклюзии и плановая либо срочная реваскуляризация по показаниям |
| IIa — потенциально угрожаемая | Минимальная гипестезия пальцев; двигательная функция сохранена | Артериальный сигнал может отсутствовать, венозный сохранён | Конечность ещё обратимо ишемизирована | Срочная реваскуляризация; катетерный тромболизис возможен у отдельных пациентов |
| IIb — непосредственно угрожаемая | Выраженная боль, распространённые парестезии, слабость или парез мышц | Артериальный сигнал отсутствует, венозный обычно сохранён | Высокий риск быстрого необратимого повреждения | Немедленная хирургическая или эндоваскулярная реваскуляризация; медикаменты не должны задерживать вмешательство |
| III — необратимая | Глубокая анестезия, паралич, выраженная ригидность мышц, признаки некроза | Артериальный и венозный сигналы отсутствуют | Жизнеспособность тканей утрачена | Реваскуляризация обычно не показана из-за риска реперфузионного синдрома; решается вопрос об ампутации |
| Медикаментозная поддержка | Гепарин, обезболивание, коррекция гиповолемии и факторов риска | Не устраняет анатомическую окклюзию | Снижает риск прогрессирования ишемии, но не гарантирует восстановления перфузии | Используется до и после реваскуляризации; тромболизис применяется только по строгим показаниям |
Следовательно, характеристика медикаментозного лечения как малоэффективного отражает его ограниченную способность самостоятельно восстановить артериальный кровоток. Даже при назначении гепарина необходимы срочная оценка пульса, чувствительности, двигательной функции и данных дуплексного сканирования или КТ-ангиографии. Отсрочка хирургической или эндоваскулярной помощи при стадии IIb может привести к некрозу, системной интоксикации и потере конечности. Особое значение имеют устранение причины ишемии и последующая профилактика рецидива, включая лечение фибрилляции предсердий, атеросклероза или аневризматического поражения.