2) 4R
3) 1R
4) 3R (+)
Отмеченный вариант соответствует степени 3R острого клеточного отторжения по классификации ISHLT. Для этой стадии характерна диффузная или многоочаговая мононуклеарная инфильтрация миокарда с повреждением кардиомиоцитов; дополнительными признаками тяжелого поражения являются интерстициальный отек, кровоизлияния и васкулит. Морфологическая основа процесса — преимущественно Т-клеточная иммунная атака на донорские антигены, вызывающая воспалительное повреждение кардиомиоцитов и микроциркуляторного русла.
В отличие от 1R, при котором выявляются небольшие очаги инфильтрации с ограниченным повреждением отдельных кардиомиоцитов, и 2R, характеризующегося двумя или более очагами воспаления с миоцитарным повреждением, стадия 3R отражает распространенный и тяжелый процесс. Диагноз устанавливают по эндомиокардиальной биопсии с учетом распределения инфильтрата и выраженности повреждения; клинически могут наблюдаться снижение сократимости трансплантата, аритмии, признаки сердечной недостаточности или гемодинамической нестабильности.
| Категория | Основные гистологические признаки | Клиническое значение |
|---|---|---|
| 0R | Признаки клеточного отторжения отсутствуют | Продолжение планового наблюдения и иммуносупрессивной терапии |
| 1R | Ограниченный интерстициальный и/или периваскулярный мононуклеарный инфильтрат с единичными очагами повреждения кардиомиоцитов | Легкая степень; при стабильном состоянии часто требуется контрольная оценка без немедленной эскалации терапии |
| 2R | Два или более очага воспалительной инфильтрации с ассоциированным повреждением кардиомиоцитов | Умеренно выраженное отторжение; обычно требует усиления иммуносупрессии |
| 3R | Диффузная или многоочаговая инфильтрация с распространенным повреждением кардиомиоцитов, возможными отеком, кровоизлияниями или васкулитом | Тяжелое острое клеточное отторжение; показана срочная коррекция иммуносупрессии, обычно пульс-терапия глюкокортикостероидами |
| Антитело-опосредованное отторжение | Повреждение капилляров, отек эндотелия, макрофаги в капиллярном русле, отложения C4d/C3d и/или донор-специфические антитела | Требует дифференциации с клеточным отторжением и специализированного иммунологического исследования |
| Ключевой критерий 3R | Не просто наличие мононуклеарных клеток, а их диффузное распространение в сочетании с выраженным миоцитарным повреждением и признаками сосудисто-интерстициальной травмы | Определяет высокую степень риска дисфункции трансплантата и необходимость неотложной лечебной тактики |
При выявлении 3R необходимо сопоставить морфологические данные с эхокардиографией, гемодинамикой, электрокардиографией и клиническими признаками дисфункции трансплантата. Лечение обычно начинают с внутривенной пульс-терапии глюкокортикостероидами; при тяжелом течении, рецидиве или стероидорезистентности рассматривают антитимоцитарный глобулин и коррекцию базовой иммуносупрессии. Одновременно следует исключить антитело-опосредованное отторжение и инфекционные причины воспалительных изменений.