2) ревматическое поражение митрального клапана
3) вторичная трикуспидальная недостаточность в следствие легочной гипертензии (+)
4) дисплазия соединительной ткани
Наиболее частой формой недостаточности трикуспидального клапана при приобретённых пороках сердца является вторичная, или функциональная, регургитация, связанная с лёгочной гипертензией. Обычно она развивается на фоне левосторонних клапанных пороков, особенно митрального стеноза или сочетанного митрального поражения: повышение давления в левом предсердии передаётся в лёгочную артерию, увеличивает постнагрузку правого желудочка и приводит к его дилатации.
При расширении правого желудочка и фиброзно-мышечного кольца створки трикуспидального клапана оттягиваются к верхушке, нарушается их коаптация, и во время систолы возникает обратный ток крови в правое предсердие. Это принципиально отличает функциональную недостаточность от первичного поражения створок. Выраженность регургитации оценивают эхокардиографически по степени дилатации правых отделов, диаметру кольца, площади и струе регургитации, а также по косвенным признакам лёгочной гипертензии; характерными проявлениями тяжёлой формы являются набухание шейных вен, периферические отёки, асцит и увеличение печени.
Ревматическое поражение митрального клапана часто выступает исходной причиной гемодинамической цепи, но трикуспидальная недостаточность в такой ситуации преимущественно является вторичной. Инфекционный эндокардит и дисплазия соединительной ткани вызывают первичное повреждение клапана значительно реже. Основной принцип лечения функциональной регургитации заключается в коррекции заболевания, вызвавшего лёгочную гипертензию, и перегрузки правых отделов; при тяжёлой недостаточности и сохраняющейся дилатации кольца рассматривают хирургическую или транскатетерную коррекцию.
| Вариант поражения | Основной механизм | Диагностические признаки |
|---|---|---|
| Вторичная недостаточность при лёгочной гипертензии | Дилатация правого желудочка и фиброзно-мышечного кольца, натяжение створок | Дилатация правых отделов, повышенное систолическое давление в правом желудочке, отсутствие выраженной деструкции створок |
| Связанная с митральным пороком | Повышение давления в левом предсердии и лёгочной артерии с последующей перегрузкой правого желудочка | Признаки митрального стеноза или недостаточности, увеличение левого предсердия, эхокардиографические признаки лёгочной гипертензии |
| Инфекционный эндокардит | Разрушение, перфорация или деструкция створок трикуспидального клапана | Вегетации, подвижные эхогенные массы, лихорадка, положительные посевы крови, первичная эксцентричная струя регургитации |
| Ревматическое поражение трикуспидального клапана | Фиброз, утолщение и ограничение подвижности створок | Утолщённые створки, укорочение хорд, сочетанное поражение митрального и аортального клапанов; встречается редко |
| Дисплазия соединительной ткани | Миксоматозная дегенерация и пролабирование створок | Пролапс, избыточность и утолщение створок, нередко сочетание с пролапсом митрального клапана; обычно отсутствует лёгочная гипертензия |
| Признаки тяжёлой трикуспидальной регургитации | Большой объём обратного тока и значимая перегрузка правых отделов | Широкая струя, vena contracta обычно ≥7 мм, систолический реверс кровотока в печёночных венах, выраженная дилатация правого предсердия и желудочка |
Функциональная трикуспидальная недостаточность может прогрессировать даже после устранения первичного левостороннего порока, если сохраняются дилатация правого желудочка и лёгочная гипертензия. Эхокардиография должна включать оценку не только клапана, но и размеров правых камер, функции правого желудочка и давления в лёгочной артерии. При принятии решения о вмешательстве учитывают симптомы, степень регургитации, выраженность ремоделирования правых отделов и обратимость лёгочной гипертензии.