2) РЧА кавотрикуспидального перешейка
3) спазм легочных вен на фоне большого количества воздействий в левом предсердии
4) аблация внутри легочных вен (+)
Стеноз легочных вен является осложнением, связанным прежде всего с нанесением радиочастотных или иных термических воздействий непосредственно в просвете либо у устья легочной вены. Повреждение эндотелия и медиальных слоев сосудистой стенки вызывает отек, воспалительную реакцию, последующую гиперплазию интимы и фиброз с концентрическим сужением просвета. Поэтому современная стратегия изоляции легочных вен предусматривает преимущественно антральную аблацию в левом предсердии, а не последовательные воздействия внутри вен.
Клинические проявления обычно возникают не сразу, а через несколько недель или месяцев после процедуры и зависят от числа пораженных вен и выраженности обструкции. Возможны прогрессирующая одышка, снижение толерантности к нагрузке, кашель, кровохарканье, рецидивирующие инфекции легких и признаки легочной гипертензии; при одностороннем поражении симптомы могут быть малоспецифичными. РЧА кавотрикуспидального перешейка не воздействует на легочные вены, а изолированный спазм обычно обратим и не приводит к стойкому фиброзному стенозу.
Основным методом подтверждения служит КТ-ангиография легочных вен; альтернативой является МР-ангиография, а инвазивная ангиография применяется при планировании эндоваскулярного лечения. Оценивают диаметр просвета, протяженность поражения, наличие полной окклюзии и нарушение перфузии соответствующей доли легкого. При симптомном выраженном стенозе рассматривают баллонную ангиопластику и, как правило, имплантацию стента, поскольку после одной только дилатации риск рестеноза выше.
| Степень или диагностический признак | Критерий | Клиническое значение | Тактика |
|---|---|---|---|
| Нет значимого стеноза | Сужение просвета отсутствует или составляет менее 50% | Гемодинамически значимое нарушение оттока крови маловероятно | Наблюдение; дальнейшая визуализация по клиническим показаниям |
| Умеренный стеноз | Снижение диаметра просвета примерно на 50–70% | Может быть бессимптомным, но способен вызывать локальное снижение перфузии | Оценка симптомов, перфузии и динамики; наблюдение либо консультация эндоваскулярного специалиста |
| Выраженный стеноз | Сужение более 70% | Высокий риск венозной гипертензии, регионарной гипоперфузии и клинических проявлений | При симптомах — эндоваскулярная коррекция, чаще баллонная ангиопластика со стентированием |
| Окклюзия легочной вены | Полное отсутствие контрастирования или проходимого просвета | Выраженное нарушение оттока, возможны инфарктоподобные изменения и тяжелая гипоперфузия сегмента | Индивидуальное решение о реканализации; прогноз зависит от давности и протяженности поражения |
| КТ-ангиография или МР-ангиография | Прямое выявление сужения, оценки его длины, диаметра и анатомии вен | Основной неинвазивный способ диагностики и планирования вмешательства | Сопоставление с исходными послеоперационными изображениями и клинической картиной |
| Перфузионные изменения | Дефект перфузии соответствующей доли или сегмента легкого | Подтверждают функциональную значимость анатомического стеноза | Использование перфузионной сцинтиграфии или КТ-перфузии в неоднозначных случаях |
Профилактика осложнения основана на четком определении устьев легочных вен и применении антральной, а не внутривенозной аблации. После процедуры настораживающими признаками являются впервые возникшая или нарастающая одышка, кровохарканье и повторные инфекции нижних дыхательных путей. Раннее выявление позволяет сохранить проходимость вены и снизить риск необратимой легочной гипертензии. Таким образом, именно аблация внутри легочных вен является непосредственным процедурным фактором развития постаблационного стеноза.