2) манифестирующих пучков Кента
3) латентных пучков Кента
4) скрытых пучков Кента (+)
Скрытый пучок Кента представляет собой дополнительное атриовентрикулярное соединение, способное проводить импульсы только в ретроградном направлении — от желудочков к предсердиям. Поскольку antegrade-проведение через этот путь отсутствует, в синусовом ритме не формируются укорочение интервала P–R и дельта-волна, то есть признаки манифестирующего синдрома преждевременного возбуждения желудочков.
При внутрисердечном электрофизиологическом исследовании скрытый путь выявляют во время программируемой стимуляции желудочков или желудочковой тахикардии: регистрируется ретроградная активация предсердий с наиболее ранним предсердным электrogramм в зоне расположения дополнительного соединения. Такой механизм лежит в основе ортодромной атриовентрикулярной реципрокной тахикардии, при которой импульс антероградно проходит через АВ-узел, а возвращается к предсердиям по скрытому пучку Кента.
| Вариант проведения | Антероградное проведение | Ретроградное проведение | Признаки в синусовом ритме | Данные электрофизиологического исследования |
|---|---|---|---|---|
| Скрытый пучок Кента | Отсутствует | Сохранено | Нет дельта-волны и укорочения P–R | Ранняя активация предсердий при стимуляции желудочков; возможна ортодромная AVRT |
| Манифестирующий пучок Кента | Сохранено | Обычно также сохранено | Укороченный P–R, дельта-волна, уширение комплекса QRS | Признаки преждевременного возбуждения желудочков и ретроградного проведения |
| Интермиттирующий манифестирующий путь | Непостоянно | Возможно | Чередование комплексов с дельта-волной и без неё | Периодическое появление антероградной преэкзитации при изменении частоты или условий стимуляции |
| Волокна Махайма | Обычно имеется, часто с декрементным проведением | Как правило, отсутствует | Возможна правожелудочковая преэкзитация с признаками блокады левой ножки | Антероградное проведение по атриофасцикулярному или нодофасцикулярному пути |
| Ортодромная AVRT при скрытом дополнительном пути | Через АВ-узел и систему Гиса—Пуркинье | Через дополнительный путь | Вне приступа ЭКГ может быть нормальной | Обычно узкие комплексы QRS, ретроградная P-волна после QRS, воспроизводимость тахикардии стимуляцией |
| Типичная АВ-узловая реципрокная тахикардия | Через медленный или быстрый путь АВ-узла | Через другой путь АВ-узла | Дельта-волна отсутствует | Концентрическая ретроградная активация предсердий и признаки двойной физиологии АВ-узла, без отдельного пучка Кента |
Таким образом, отсутствие признаков преэкзитации на стандартной ЭКГ не исключает наличия дополнительного атриовентрикулярного соединения. Определяющим критерием является доказанное ретроградное проведение при желудочковой стимуляции с локализацией наиболее ранней активации предсердий. Клинически скрытые пути могут проявляться приступами пароксизмальной наджелудочковой тахикардии, а методом выбора при симптомных рецидивирующих тахикардиях является катетерная радиочастотная или криоаблация пути.