2) в межпредсердной перегородке
3) левом предсердии
4) правом предсердии (+)
Правильным является расположение очага в правом предсердии. В классических электрофизиологических сериях около 70% фокусных предсердных тахикардий исходят из структур правого предсердия, наиболее часто из области пограничного гребня (crista terminalis), устья коронарного синуса, трикуспидального кольца и ушка правого предсердия. Высокая частота этой локализации связана с неоднородностью проведения и рефрактерности миокарда правого предсердия, особенно в зоне crista terminalis.
Фокусная предсердная тахикардия возникает вследствие повышенного автоматизма, триггерной активности или локальной микро-рециркуляции возбуждения. На электрокардиограмме обычно определяется регулярный ритм с частотой 100–250 в минуту, зубец P изменён по форме и предшествует комплексу QRS; между зубцами P часто сохраняется изоэлектрическая линия, что помогает отличить фокусную тахикардию от трепетания предсердий. Атриовентрикулярный узел не является частью механизма аритмии, поэтому вагусные пробы или аденозин могут временно выявить предсердную активность за счёт блокады проведения, но не всегда прекращают тахикардию.
Точная локализация устанавливается при электрофизиологическом исследовании по наиболее ранней активации предсердий: зона, где электрограмма опережает начало зубца P на поверхностной ЭКГ, рассматривается как источник аритмии. Морфология зубца P в отведениях II, III, aVF и V1 помогает предположить правопредсердное или левопредсердное происхождение, однако окончательную верификацию обеспечивает трёхмерное электроанатомическое картирование. При симптомной или медикаментозно-рефрактерной тахикардии методом выбора обычно является катетерная аблация очага.
| Локализация или состояние | Типичные электрофизиологические особенности | Диагностические ориентиры |
|---|---|---|
| Правое предсердие | Наиболее частая локализация; очаги в crista terminalis, устье коронарного синуса, у трикуспидального кольца | Раннее возбуждение правого предсердия при эндокардиальном картировании; изменённая морфология зубца P |
| Левое предсердие | Очаги в области лёгочных вен, митрального кольца и ушка левого предсердия | Часто требуется транссептальный доступ; признаки ранней активации левого предсердия |
| Межпредсердная перегородка | Источник может располагаться около овальной ямки или в области пучка Бахмана | Ранняя септальная активация; необходимо отличать от атриовентрикулярной узловой тахикардии |
| Фокусная предсердная тахикардия | Один доминирующий очаг; автоматизм, триггерная активность или микро-рециркуляция | Один тип зубца P, изоэлектрические интервалы, постепенное начало и окончание при автоматическом механизме |
| Трепетание предсердий | Макро-рециркуляция, чаще вокруг трикуспидального кольца в правом предсердии | Регулярные волны F с пилообразной формой, отсутствие изоэлектрического интервала; типичное трепетание зависит от кавотрикуспидального истмуса |
| Очаг в выходном тракте правого желудочка | Источник находится в желудочковом миокарде, а не в предсердии | Характернее желудочковая тахикардия с широкими комплексами QRS; не относится к типичной локализации фокусной предсердной тахикардии |
Правопредсердное происхождение важно учитывать при выборе первичной стратегии картирования и аблации. ЭКГ позволяет заподозрить локализацию, но не заменяет внутрисердечное исследование, особенно при атипичной морфологии зубца P или широких комплексах QRS. При оценке риска необходимо учитывать частоту приступов, наличие тахикардиомиопатии и сопутствующее структурное заболевание сердца. Успешная аблация очага обычно устраняет аритмию и восстанавливает синусовый ритм.