2) торакоскопический доступ
3) заднебоковая торакотомия
4) полная боковая торакотомия (+)
Полная боковая торакотомия, как правило выполняемая слева на уровне V–VI межреберья с выбором межреберья по локализации поражения, обеспечивает широкий прямой доступ к нисходящей грудной аорте. Аорта расположена в заднем средостении слева от позвоночного столба, поэтому после коллабирования левого легкого операционное поле позволяет визуализировать пораженный сегмент, выделить проксимальный и дистальный участки для сосудистого контроля и выполнить реконструкцию или протезирование.
Главное преимущество этого доступа — возможность надежного пережатия аорты и контроля межреберных ветвей, а также свободного наложения сосудистых анастомозов под прямым визуальным контролем. Широкая экспозиция особенно важна при аневризмах, диссекциях, посттравматических повреждениях и других состояниях, когда границы поражения могут выходить за пределы короткого сегмента. При необходимости доступ может быть расширен в краниальном или каудальном направлении.
Торакофренолюмботомия оправдана преимущественно при распространении патологического процесса на торакоабдоминальный отдел аорты, но для изолированного поражения нисходящей грудной аорты является избыточной. Торакоскопический доступ ограничивает возможность ручного выделения аорты, временного пережатия и выполнения сложного сосудистого шва. Заднебоковая торакотомия также обеспечивает доступ к заднему средостению, однако в рассматриваемой классификации полная боковая торакотомия считается более универсальной для широкого контроля нисходящей аорты.
| Доступ | Основные возможности | Оптимальное применение и ограничения |
|---|---|---|
| Полная боковая торакотомия | Широкая прямая экспозиция нисходящей грудной аорты, доступ к зонам проксимального и дистального контроля, возможность открытой реконструкции | Предпочтительна при изолированных поражениях нисходящей грудной аорты; обеспечивает полноценное выполнение сосудистого этапа |
| Заднебоковая торакотомия | Хороший доступ к заднему средостению и нисходящей аорте, возможность открытой операции | Применима, но направление операционного поля и объем экспозиции зависят от уровня разреза; в данной ситуации не рассматривается как оптимальный вариант |
| Торакофренолюмботомия | Одновременный доступ к грудному, диафрагмальному и верхнему забрюшинному отделам аорты | Показана при торакоабдоминальных аневризмах; более травматична и избыточна при ограниченном грудном поражении |
| Торакоскопический доступ | Минимально инвазивная визуализация и возможность отдельных этапов гибридного вмешательства | Ограничивает тактильный контроль, экстренное пережатие аорты и выполнение протяженных сосудистых анастомозов |
| Срединная стернотомия | Отличный доступ к восходящей аорте и дуге | Недостаточна для полноценной экспозиции средней и нижней трети нисходящей грудной аорты |
| Ограниченная межреберная торакотомия | Позволяет выполнить локальную манипуляцию через небольшой разрез | Не обеспечивает достаточного поля при протяженном поражении и необходимости одновременного контроля нескольких аортальных сегментов |
Перед операцией уровень и протяженность поражения уточняют по КТ-ангиографии с трехмерной реконструкцией. Важное значение имеют отношение аневризмы или диссекции к левой подключичной артерии, диаметр аорты и состояние межреберных ветвей. При открытой реконструкции дополнительно оценивают риск ишемии спинного мозга и планируют меры защиты его кровоснабжения, включая поддержание перфузионного давления и сохранение значимых сегментарных артерий.