2) эндопротезирование и/или стентирование
3) лигирование проксимальной и дистальной шейки аневризмы внутренней яремной вены
4) протезирование с использованием синтетических сосудистых имплантов
Оптимальным методом при локальной резектабельной аневризме внутренней яремной вены является ее иссечение с восстановлением непрерывности сосуда анастомозом конец в конец. Укрепление зоны реконструкции дупликатурой собственной венозной стенки по типу муфты снижает риск прорезывания швов, повторного расширения и формирования послеоперационной псевдоаневризмы. Одновременно сохраняется магистральный венозный отток по внутренней яремной вене.
Выбор хирургической тактики определяется формой и клиническим течением поражения. Саккулярная аневризма, особенно при болевом синдроме, увеличении размеров, пристеночном тромбозе, эмболических осложнениях или косметическом дефекте, обычно требует оперативного лечения. При фузиформной дилатации, чаще соответствующей флебэктазии у детей и подростков, при отсутствии осложнений возможно динамическое наблюдение; операция рассматривается при прогрессировании или появлении симптомов.
Эндоваскулярное стентирование и эндопротезирование во внутренней яремной вене не являются стандартом из-за низкого венозного давления, подвижности и анатомической вариабельности сосуда, а также риска тромбоза, миграции устройства и рестеноза. Простое лигирование устраняет аневризматический мешок, но жертвует ипсилатеральным венозным оттоком и может привести к венозному застою; синтетические протезы также уступают аутовенозной реконструкции по риску инфицирования и тромбоза.
| Признак или метод | Клиническая характеристика | Тактика |
|---|---|---|
| Саккулярная аневризма | Локальное мешковидное выпячивание, нередко с турбулентным кровотоком и пристеночным тромбом | Предпочтительно иссечение с восстановлением просвета анастомозом |
| Фузиформная дилатация | Веретенообразное расширение значительного участка вены; часто соответствует флебэктазии | При бессимптомном течении возможно наблюдение; операция — при росте и осложнениях |
| Ультразвуковое дуплексное сканирование | Определяет размеры образования, связь с внутренней яремной веной, скорость и направление кровотока, наличие тромба | Основной метод первичной диагностики и динамического контроля |
| Показания к операции | Боль, увеличение аневризмы, тромбоз, эмболические осложнения, компрессия соседних структур, выраженный косметический дефект | Резекция аневризмы с максимально возможным сохранением венозного оттока |
| Реконструкция конец в конец | Удаляется патологически измененный сегмент, а края здоровой вены сопоставляются без натяжения | Предпочтительна при ограниченном дефекте и достаточной длине сосуда |
| Дупликатура венозной стенки | Формирование укрепляющей муфты из собственной венозной стенки вокруг зоны швов | Снижает риск несостоятельности анастомоза и рецидивной дилатации |
| Лигирование, стентирование и синтетический протез | Связаны соответственно с утратой венозного русла, риском тромбоза устройства или инфицирования импланта | Не являются методом выбора при возможности анатомической реконструкции |
Перед вмешательством необходимо оценить состояние контралатеральной внутренней яремной вены и коллатерального венозного оттока. Интраоперационная цель заключается не только в удалении аневризматического мешка, но и в профилактике локального стеноза реконструированного сегмента. После операции показаны клинический контроль и ультразвуковая оценка проходимости анастомоза.