2) МСКТ
3) ЭКГ
4) череспищеводное ЭХОКГ (+)
Перед баллонной митральной вальвулодилятацией необходимо исключить тромбоз левого предсердия, особенно ушка левого предсердия, поскольку проведение катетера и восстановление кровотока через клапан могут привести к эмболизации тромба. Наиболее чувствительным методом выявления внутрипредсердных тромбов является чреспищеводная эхокардиография (ЧПЭхоКГ), так как пищевод расположен непосредственно позади левого предсердия, а ушко хорошо визуализируется без помех со стороны лёгочной ткани.
ЧПЭхоКГ также позволяет уточнить анатомическую пригодность клапана для перкутанной митральной комиссуротомии: состояние комиссур, подвижность и утолщение створок, выраженность кальциноза, поражение подклапанного аппарата и наличие сопутствующей митральной регургитации. Эти признаки используются при оценке по шкале Wilkins; обычно благоприятной для вмешательства считают суммарную оценку до 8 баллов при отсутствии выраженного кальциноза и значимой митральной недостаточности.
ЭКГ выявляет ритм, признаки гипертрофии и перегрузки камер сердца, но не исключает тромб и не характеризует морфологию клапана. Трансторакционная эхокардиография является основным методом первичной оценки тяжести стеноза и градиента давления, однако может недостаточно чётко визуализировать ушко левого предсердия. МСКТ и МРТ применяются преимущественно при особых диагностических задачах и не заменяют ЧПЭхоКГ в стандартной предоперационной проверке.
| Метод или критерий | Основная диагностическая ценность | Роль перед баллонной вальвулодилятацией |
|---|---|---|
| Чреспищеводная эхокардиография | Выявление тромба в левом предсердии и его ушке; детальная оценка клапана и подклапанного аппарата | Ключевой метод исключения эмболически опасного тромба и отбора пациентов для вмешательства |
| Трансторакальная эхокардиография | Площадь митрального отверстия, средний диастолический градиент, давление в лёгочной артерии, размеры камер сердца | Первичная количественная оценка тяжести стеноза; дополнение к ЧПЭхоКГ |
| Шкала Wilkins | Оценивает подвижность и утолщение створок, кальциноз и состояние подклапанного аппарата по 4-балльным категориям | Сумма до 8 баллов обычно свидетельствует о благоприятной анатомии для комиссуротомии |
| Митральная регургитация | Определяется по эхокардиографическим признакам и степени обратного потока через клапан | Выраженная регургитация является противопоказанием или серьёзным ограничением для баллонной дилатации |
| Электрокардиография | Фибрилляция предсердий, гипертрофия правого желудочка, признаки перегрузки предсердий | Оценивает электрическую активность сердца, но не исключает внутрипредсердечный тромб и не определяет анатомию клапана |
| МСКТ и МРТ сердца | Трёхмерная анатомия, кальциноз, структура камер и крупных сосудов при специальных показаниях | Не являются рутинной заменой ЧПЭхоКГ для исключения тромба перед процедурой |
При обнаружении тромба в левом предсердии или его ушке вмешательство откладывают, назначают антикоагулянтную терапию и проводят повторную визуализацию по показаниям. Отсутствие тромба не отменяет оценки тяжести стеноза, анатомии комиссур и риска формирования митральной недостаточности. Поэтому ЧПЭхоКГ имеет одновременно антитромбоэмболическое и анатомо-процедурное значение.