2) стентирования проксимального сегмента передней нисходящей артерии
3) высокого риска кровотечений
4) стентирования ствола левой коронарной артерии с применением двухстентовой техники (+)
При стабильной ишемической болезни сердца после планового ЧКВ стандартной антитромбоцитарной стратегией обычно является двойная терапия ацетилсалициловой кислотой и клопидогрелом. Тикагрелор не назначается рутинно всем пациентам, однако может быть выбран при сложном коронарном вмешательстве, когда риск тромбоза стента и ишемических осложнений существенно повышен, а риск кровотечения не является чрезмерным.
Стентирование ствола левой коронарной артерии с применением двухстентовой техники, как правило, выполняется при бифуркационном поражении и относится к сложному ЧКВ. Такая процедура сопровождается большей площадью металлической поверхности, повышенной вероятностью неполного прилегания или деформации стентов, поражения устья боковой ветви и последующего тромбоза стента; при этом ишемические последствия особенно тяжелы из-за кровоснабжения значительного объёма миокарда. Тикагрелор является обратимым и более мощным блокатором рецепторов P2Y12 тромбоцитов, поэтому в сочетании с ацетилсалициловой кислотой обеспечивает более интенсивное подавление АДФ-зависимой агрегации и может применяться при такой анатомически и технически сложной реконструкции.
| Клиническая ситуация | Оценка ишемического риска | Предпочтительный принцип антитромбоцитарной терапии |
|---|---|---|
| Неосложнённое плановое ЧКВ при стабильной ИБС | Обычный риск тромбоза стента | Чаще ацетилсалициловая кислота в сочетании с клопидогрелом |
| Стентирование ствола левой коронарной артерии двумя стентами | Высокий риск тромбоза вследствие сложной бифуркационной реконструкции и большого миокардиального бассейна | Возможен выбор более мощного ингибитора P2Y12, включая тикагрелор, при отсутствии высокого риска кровотечений |
| Стентирование проксимального сегмента передней нисходящей артерии одним стентом | Важная локализация, но сама по себе не всегда соответствует критериям сложного ЧКВ | Локализация без дополнительных факторов риска не является самостоятельным основанием для тикагрелора |
| Хроническая болезнь почек | Одновременно повышает ишемический и геморрагический риск | Требует индивидуальной оценки функции почек и кровотечений, но не является безусловным показанием к тикагрелору |
| Высокий риск кровотечений, включая критерии ARC-HBR | Вероятность геморрагических осложнений преобладает над потенциальной пользой усиленной терапии | Рассматриваются сокращение длительности двойной терапии и менее интенсивная схема, обычно с клопидогрелом |
| Острый коронарный синдром | Высокий тромботический риск определяется уже клиническим синдромом | Тикагрелор часто используется как предпочтительный ингибитор P2Y12, но это другая клиническая ситуация, чем стабильная ИБС |
Таким образом, правильный вариант связан не с отдельным симптомом, а с анатомической и процедурной сложностью вмешательства. Решение о назначении тикагрелора принимают после сопоставления риска тромбоза стента с риском кровотечения, с учётом возраста, сопутствующих заболеваний, функции почек и особенностей выполненной реконструкции. При появлении кровотечения, выраженной одышки или необходимости хирургического вмешательства антитромбоцитарную схему следует пересмотреть. Длительность двойной терапии определяется индивидуально и регулярно переоценивается в динамике.