2) 20
3) 35
4) 40
Порогом гемодинамически значимого поражения подключичной артерии, при котором может сформироваться переходный позвоночноподключичный синдром обкрадывания, считается стеноз более 60% просвета. При таком сужении существенно снижается перфузионное давление дистальнее препятствия, особенно во время физической нагрузки конечностью. Возникает градиент давления между подключичной и позвоночной артериями, вследствие чего кровь начинает поступать к ишемизированной руке ретроградно по ипсилатеральной позвоночной артерии за счет вертебробазилярного бассейна.
Переходная форма характеризуется непостоянным изменением направления кровотока в позвоночной артерии: в покое может сохраняться антеградный поток, а при нагрузке на руку или компрессионной пробе появляется двухфазный либо ретроградный сигнал. Клинически возможны преходящие головокружение, атаксия, диплопия, шум в ушах, синкопальные состояния, а также утомляемость, парестезии и боль в одноименной верхней конечности. Дополнительными признаками являются снижение артериального давления на пораженной стороне, асимметрия пульса и надключичный сосудистый шум.
Основной метод выявления синдрома — ультразвуковое дуплексное сканирование с оценкой зоны стеноза и спектра кровотока в позвоночной артерии. Ультразвуковые признаки могут варьировать от замедления антеградного потока до его периодического обращения; для уточнения анатомии и планирования лечения применяют КТ-ангиографию или МР-ангиографию. Таким образом, значение более 60% отражает степень сужения, при которой поражение обычно становится функционально значимым и создает условия для обкрадывания вертебробазилярного кровотока.
| Стадия гемодинамических изменений | Кровоток в позвоночной артерии | Типичные провоцирующие условия | Клиническое значение |
|---|---|---|---|
| Начальная, или предобкрадывание | Антеградный, с замедлением и изменением спектра | Покой; иногда нагрузка на конечность | Синдром может отсутствовать или проявляться неспецифическими симптомами |
| Переходная, интермиттирующая | Двунаправленный, перемежающийся антеградный и ретроградный поток | Физическая нагрузка рукой, гиперемия после окклюзии | Преходящие симптомы вертебробазилярной недостаточности и ишемии руки |
| Постоянная, завершенная | Устойчиво ретроградный поток | Может выявляться уже в покое | Более выраженные или постоянные неврологические и ишемические проявления |
| Гемодинамически значимое поражение | Падение давления дистальнее стеноза, возможен реверс потока | Обычно стеноз свыше 60% или окклюзия проксимального сегмента | Формирование условий для синдрома позвоночного обкрадывания |
| Признак при физикальном обследовании | — | Разница систолического давления на руках более 15–20 мм рт. ст. | Подозрение на поражение подключичной артерии; возможны ослабление пульса и шум |
| Дуплексная диагностика | Изменение направления и фазности потока в позвоночной артерии | Проба с нагрузкой или реактивной гиперемией | Позволяет выявить функциональную стадию синдрома и локализовать стеноз |
| Подтверждение и лечение | Ангиографическая визуализация пораженного сегмента | КТ-ангиография, МР-ангиография; при необходимости цифровая субтракционная ангиография | При симптомном течении рассматривают эндоваскулярную ангиопластику со стентированием или хирургическую реконструкцию |
Само наличие ретроградного потока по позвоночной артерии не всегда означает клинически выраженный синдром: важны симптомы и связь их возникновения с нагрузкой на руку. Следует отличать поражение подключичной артерии от проксимального поражения плечеголовного ствола, а также от изолированной вертебробазилярной недостаточности другой этиологии. При бессимптомном течении основное значение имеют коррекция факторов риска атеросклероза и наблюдение. Реваскуляризация показана прежде всего при симптомном синдроме, ишемии верхней конечности или необходимости сохранения адекватного кровотока через внутреннюю грудную артерию, например перед коронарным шунтированием.