2) бессимптомную ЖЭ
3) более 10000 ЖЭ за 24 часа, эффективную лекарственную терапию
4) 10000 ЖЭ за 24 часа, не эффективную лекарственную терапию (+)
Катетерная аблация желудочковой экстрасистолии показана прежде всего при высокой желудочковой эктопической нагрузке, сохраняющейся несмотря на адекватную медикаментозную терапию, либо при непереносимости антиаритмических препаратов. Частая мономорфная экстрасистолия в количестве около 10 000 и более за сутки соответствует приблизительно 10% и более всех сердечных сокращений и может приводить к экстрасистолической кардиомиопатии — снижению сократимости левого желудочка вследствие хронической желудочковой диссинхронии.
Неэффективность лекарственного лечения означает сохранение значимой экстрасистолии, симптомов или дисфункции левого желудочка на фоне оптимально подобранной терапии. Аблация направлена на устранение аритмогенного очага или патологического контура re-entry; наиболее благоприятны для процедуры одиночные мономорфные экстрасистолы с четко определяемой зоной возникновения. Количество экстрасистол оценивают преимущественно по суточному Холтеровскому мониторированию, а решение о вмешательстве принимают с учетом симптомов, структурного состояния сердца и фракции выброса.
Бессимптомная редкая экстрасистолия при отсутствии органического заболевания сердца обычно требует наблюдения, а не инвазивного лечения. Само по себе превышение определенного числа экстрасистол не является абсолютным показанием: необходимо подтвердить клиническую значимость аритмии и исключить другие причины снижения функции миокарда. Поэтому сочетание высокой суточной нагрузки и неэффективности медикаментозной терапии соответствует наиболее обоснованному варианту ответа.
| Критерий | Клиническое значение | Тактика |
|---|---|---|
| Низкая нагрузка экстрасистолией, отсутствие симптомов | Низкий риск аритмогенной кардиомиопатии при нормальной структуре сердца | Наблюдение, коррекция провоцирующих факторов, периодический контроль ЭКГ |
| Высокая нагрузка, около 10% и более сокращений за сутки | Повышается вероятность формирования дисфункции левого желудочка | Оценка фракции выброса, размеров камер сердца и необходимости активного лечения |
| Более 10 000 желудочковых экстрасистол за 24 часа | Ориентировочный количественный критерий частой экстрасистолии; абсолютное число зависит от общей частоты пульса | Холтеровское мониторирование, при необходимости более длительная регистрация ритма |
| Симптомная мономорфная экстрасистолия | Перебои, сердцебиение, головокружение или снижение переносимости нагрузки существенно ухудшают качество жизни | Рассмотрение антиаритмической терапии или катетерной аблации |
| Снижение фракции выброса при частой экстрасистолии | Подозрение на экстрасистолическую кардиомиопатию после исключения ишемии, миокардита и других причин | Устранение аритмогенного субстрата, часто посредством аблации |
| Сохранение аритмии на фоне лекарственной терапии или ее непереносимость | Медикаментозная стратегия не обеспечивает контроля ритма либо ограничена побочными эффектами | Направление на электрофизиологическое исследование и оценка возможности аблации |
Эффективность аблации особенно высока при идиопатической мономорфной экстрасистолии из выносящего тракта правого желудочка или фасцикулярных отделов. Перед вмешательством оценивают эхокардиографические показатели, характер экстрасистолии и наличие структурного поражения миокарда. После устранения очага необходим контроль Холтеровского мониторирования и фракции выброса в динамике. Снижение экстрасистолической нагрузки обычно сопровождается восстановлением функции левого желудочка при обратимой кардиомиопатии.