2) менее 200 (+)
3) не более 25
4) менее 1000
Окклюзия брюшного отдела аорты приводит к резкому снижению перфузии нижних конечностей, особенно при физической нагрузке. Возникающая ишемия мышц проявляется перемежающейся хромотой — болью, слабостью или судорогами в ягодицах, бедрах и голенях, которые заставляют пациента остановиться и исчезают после кратковременного отдыха. При аорто-подвздошной окклюзии часто выявляются ослабление или отсутствие пульса на бедренных артериях, снижение лодыжечно-плечевого индекса и выраженный градиент артериального давления между верхними и нижними конечностями.
Появление симптомов при ходьбе менее чем на 200 м соответствует стадии IIб по классификации Фонтейна — клинически значимой, или ограничивающей жизнедеятельность, перемежающейся хромоте. Такая дистанция указывает на гемодинамически значимую недостаточность коллатерального кровотока и является основанием для рассмотрения хирургической или эндоваскулярной реваскуляризации, особенно если адекватная медикаментозная терапия и программа дозированной ходьбы не обеспечивают приемлемого функционального результата. Выбор метода зависит от протяженности и характера поражения: применяются эндоваскулярная реканализация со стентированием либо открытое аорто-бедренное шунтирование.
Дистанция более 200 м обычно соответствует стадии IIа и сама по себе чаще служит основанием для консервативного лечения и наблюдения. Вместе с тем порог 200 м не является абсолютным: решение принимают с учетом выраженности симптомов, профессиональной и бытовой активности пациента, операционного риска и анатомии окклюзии. Боль в покое, ишемические язвы или гангрена свидетельствуют о критической ишемии конечности и требуют срочной оценки возможности восстановления кровотока независимо от переносимой дистанции ходьбы.
| Стадия по Фонтейну | Клинические признаки | Ориентировочная дистанция ходьбы | Тактическое значение |
|---|---|---|---|
| I | Субъективных проявлений ишемии нет; возможно снижение лодыжечно-плечевого индекса | Хромота отсутствует | Контроль факторов риска, антиагрегантная и гиполипидемическая терапия; операция обычно не показана |
| IIа | Перемежающаяся хромота легкой степени | Более 200 м | Преимущественно оптимальная медикаментозная терапия и лечебная ходьба |
| IIб | Выраженная перемежающаяся хромота, существенно ограничивающая активность | Менее 200 м | Показание к рассмотрению плановой реваскуляризации при недостаточном эффекте консервативного лечения |
| III | Ишемическая боль в покое, чаще ночная, с облегчением при опускании конечности | Дистанция ходьбы не имеет определяющего значения | Угрожающая ишемия; требуется срочная оценка и восстановление кровотока |
| IV | Трофические язвы, некроз или гангрена | Дистанция ходьбы не оценивается | Критическая ишемия конечности; необходима неотложная реваскуляризация по показаниям |
| Подтверждение поражения | Отсутствие периферического пульса, сниженный лодыжечно-плечевой индекс, патологические данные дуплексного сканирования | Анатомию уточняют по КТ- или МР-ангиографии | Исследования необходимы для планирования эндоваскулярного или открытого вмешательства |
До реваскуляризации необходимы отказ от курения, коррекция артериального давления и сахарного диабета, назначение антиагрегантной и статиновой терапии. При аорто-подвздошной окклюзии важно оценить состояние почечных, мезентериальных и подвздошных артерий, поскольку это влияет на безопасность и выбор доступа. Симптомы, возникающие на расстоянии менее 200 м, поэтому рассматриваются не изолированно, а как проявление стадии IIб и значимого функционального ограничения. Правильный ответ — вариант 2.