2) через год после выписки из стационара
3) перед выпиской из стационара
4) в первые 6 часов (+)
Правильный срок возобновления ацетилсалициловой кислоты после аортокоронарного шунтирования — первые 6 часов после операции, при условии надежного хирургического гемостаза и отсутствия продолжающегося значимого кровотечения. Препарат назначают в дозе 100–325 мг/сут, поскольку раннее начало терапии снижает вероятность тромбоза шунтов, особенно аутовенозных, и улучшает их последующую проходимость.
Во время операции и в раннем послеоперационном периоде активируются тромбоциты, усиливается синтез тромбоксана A2, а повреждение эндотелия в зоне анастомозов создает условия для формирования тромба. Ацетилсалициловая кислота необратимо ингибирует циклооксигеназу-1 тромбоцитов и подавляет агрегацию на протяжении всего срока их жизни. Поэтому ожидание выписки, месяца или года лишает пациента защиты в период наиболее высокого риска ранней окклюзии шунта.
После назначения в ранние сроки ацетилсалициловую кислоту обычно продолжают длительно, как правило, неопределенно долго, в рамках вторичной профилактики ишемической болезни сердца. Если прием в первые часы невозможен из-за продолжающегося кровотечения, повторной ревизии раны или выраженной тромбоцитопении, решение о начале терапии принимают сразу после стабилизации гемостаза. Отсрочка должна быть обоснована клиническими противопоказаниями, а не плановым послеоперационным наблюдением.
| Срок после операции | Тактика | Клиническое обоснование |
|---|---|---|
| В первые 6 часов | Начать или возобновить ацетилсалициловую кислоту в дозе 100–325 мг/сут | Оптимальное окно для профилактики раннего тромбоза шунта при достигнутом гемостазе |
| 6–24 часа | Начать при невозможности более раннего назначения после исключения активного кровотечения | Терапевтическая польза сохраняется, но раннее назначение предпочтительнее |
| Более 24 часов | Назначить как можно скорее после стабилизации состояния | Пропущен рекомендуемый период; возрастает продолжительность незащищенности шунта |
| Перед выпиской | Продолжить ранее начатую терапию, но не откладывать ее до этого момента | Выписка не является целевым сроком начала антиагрегантной профилактики |
| Через месяц или год | Такое ожидание недопустимо без специальной причины | Наиболее высокий риск ранней тромботической окклюзии шунтов приходится на первые часы и дни после вмешательства |
| Непереносимость или противопоказание к ацетилсалициловой кислоте | Рассмотреть альтернативный антиагрегант, обычно клопидогрел, по индивидуальным показаниям | Антитромбоцитарная профилактика сохраняет значение, но выбор препарата зависит от кровотечения, аллергии и клинической ситуации |
Раннее назначение ацетилсалициловой кислоты относится к базовым мерам послеоперационного ведения пациента после коронарного шунтирования. При сочетании шунтирования с острым коронарным синдромом вопрос о добавлении ингибитора P2Y12 решается отдельно с учетом ишемического и геморрагического риска. Любая отсрочка антиагрегантной терапии требует документированного клинического объяснения. Контроль послеоперационного дренажного отделяемого, гемоглобина и признаков кровотечения необходим для безопасного продолжения лечения.