2) одномоментная реваскуляризация сонных и коронарных артерий (+)
3) ЧТКА, затем каротидная реваскуляризация
4) коронарное шунтирование затем каротидная реваскуляризация
При сочетании гемодинамически значимого двустороннего стеноза внутренних сонных артерий с коронарным атеросклерозом, требующим аортокоронарного шунтирования, предпочтительной тактикой у отобранных пациентов является одномоментная операция: каротидная реваскуляризация, обычно каротидная эндартерэктомия, в сочетании с АКШ. Особенно обоснован такой подход при недавно перенесённой транзиторной ишемической атаке или ишемическом инсульте в бассейне сонной артерии, стенозе 70–99% по критериям NASCET, контралатеральной окклюзии или снижении цереброваскулярного резерва.
Двустороннее поражение ограничивает компенсаторный кровоток через виллизиев круг, поэтому гипотензия, гипоперфузия и микроэмболизация во время анестезии и искусственного кровообращения могут привести к периоперационному инсульту. Одновременное восстановление мозгового и коронарного кровотока уменьшает продолжительность периода, в течение которого одна сосудистая система остаётся незащищённой, и предотвращает необходимость повторной анестезии. При выполнении каротидного этапа до или в начале коронарного шунтирования создаются более благоприятные условия для поддержания церебральной перфузии.
Раздельное выполнение операций требует временного интервала: после изолированной каротидной реконструкции сохраняется риск инфаркта миокарда, а после первичного АКШ — риск инсульта на фоне неустранённого каротидного стеноза. Чрескожное коронарное вмешательство не является равноценной заменой АКШ при поражении ствола левой коронарной артерии, распространённом многососудистом атеросклерозе или неблагоприятной анатомии; кроме того, двойная антитромбоцитарная терапия после стентирования осложняет последующую каротидную операцию. Конкретный объём вмешательства определяется симптомностью стеноза, степенью сужения, состоянием противоположной артерии, анатомией коронарного русла и общим операционным риском.
| Клиническая ситуация или критерий | Оценка риска | Рациональная тактика | Ключевое обоснование |
|---|---|---|---|
| Симптомный стеноз сонной артерии 70–99% по NASCET, ТИА, преходящая монокулярная слепота или инсульт в течение последних 6 месяцев; одновременно имеются показания к АКШ | Высокий риск повторной церебральной ишемии и инфаркта миокарда | Одномоментная каротидная реваскуляризация и АКШ | Устраняются эмболический источник и ограничение церебрального кровотока до или во время коронарной реваскуляризации |
| Двусторонние стенозы высокой степени, особенно при окклюзии или критическом стенозе контралатеральной внутренней сонной артерии | Резко снижены коллатеральная компенсация и резерв мозгового кровотока | Комбинированная операция; объём коррекции второй стороны индивидуализируется | Снижается опасность гипоперфузионного инсульта при колебаниях системного давления и искусственном кровообращении |
| Асимптомный стеноз менее 50% без окклюзии противоположной артерии | Низкая непосредственная польза от инвазивной каротидной коррекции | АКШ по показаниям и оптимальная медикаментозная терапия; каротидная операция обычно не требуется | Риск вмешательства может превышать профилактическую пользу при умеренном стенозе |
| Каротидный стеноз симптомный, но коронарное состояние стабильное и не требует срочного шунтирования | Преобладает ближайший риск инсульта | Возможна этапная каротидная реваскуляризация с последующим АКШ после стабилизации | Этапный вариант допустим при низком риске межоперационного коронарного события |
| Острый коронарный синдром, критическое поражение ствола левой коронарной артерии или нестабильная ишемия | Непосредственная угроза жизни связана прежде всего с коронарной недостаточностью | Приоритет коронарной реваскуляризации либо комбинированная экстренная тактика по решению консилиума | Неотложность коронарного этапа может изменить стандартную последовательность вмешательств |
| Высокий риск каротидной эндартерэктомии: рестеноз, лучевое поражение шеи, труднодоступная анатомия или тяжёлая сопутствующая патология | Повышена вероятность местных и неврологических осложнений открытой операции | Рассматривается каротидное стентирование или транс каротидная реваскуляризация, но с учётом необходимости антитромбоцитарной терапии | Метод выбирают по анатомии и риску; при возможности эндартерэктомия остаётся предпочтительной при сочетании с АКШ |
Перед выбором тактики необходимы дуплексное сканирование и подтверждение степени стеноза методом КТ- или МР-ангиографии, а коронарная анатомия оценивается при коронарографии. Важны также неврологический статус, наличие инфаркта мозга и оценка цереброваскулярного резерва. Операцию планируют мультидисциплинарно с контролем артериального давления, оксигенации, температуры и неврологического статуса. Независимо от способа реваскуляризации обязательны высокоинтенсивная терапия статинами, коррекция факторов риска и рациональная антитромботическая терапия.