2) ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента
3) ингибиторы фосфодиэстеразы — 5 (+)
4) бета-адреноблокаторы
Болезнь Рейно представляет собой эпизодический вазоспазм артерий пальцев, провоцируемый холодом или эмоциональным стрессом. Типичны последовательные изменения окраски кожи — побледнение, цианоз и последующая гиперемия, сопровождающиеся онемением, покалыванием или болью. Ингибиторы фосфодиэстеразы-5 (ФДЭ-5) являются правильным вариантом среди предложенных препаратов, поскольку непосредственно уменьшают патологическое повышение сосудистого тонуса и улучшают кровоток в дистальных отделах конечностей.
Силденафил, тадалафил и другие ингибиторы ФДЭ-5 препятствуют распаду циклического гуанозинмонофосфата (цГМФ) в гладкомышечных клетках сосудистой стенки. Накопление цГМФ усиливает расслабление артериол, уменьшает периферическое сосудистое сопротивление и способствует восстановлению микроциркуляции. Наиболее значим эффект при вторичном феномене Рейно, особенно у пациентов с системной склеродермией, выраженными ишемическими проявлениями и цифровыми язвами; возможно снижение частоты и тяжести вазоспастических атак и ускорение заживления язв.
В современной клинической практике дигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов обычно рассматриваются как начальная лекарственная терапия, а ингибиторы ФДЭ-5 применяются при недостаточном эффекте, непереносимости или тяжелом течении заболевания. Однако среди перечисленных в задании средств именно они обладают доказанным вазодилатирующим действием при болезни Рейно. Бета-адреноблокаторы способны усиливать периферический вазоспазм, а диуретики и ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента не устраняют основной механизм приступа.
| Подход или препарат | Механизм | Место в лечении болезни Рейно | Клиническая особенность |
|---|---|---|---|
| Ингибиторы ФДЭ-5 | Замедляют распад цГМФ и усиливают NO-зависимую вазодилатацию | Предпочтительный вариант среди препаратов, указанных в задании; применяются при недостаточном эффекте базовой терапии и тяжелом вторичном течении | Могут уменьшать ишемию пальцев и способствовать заживлению цифровых язв |
| Дигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов | Снижают поступление кальция в гладкомышечные клетки артериол | Обычно рассматриваются как начальная лекарственная терапия | Эффективность оценивают по уменьшению частоты и выраженности приступов; возможны головная боль, приливы, отеки |
| Простаноиды | Вызывают выраженную вазодилатацию и обладают антиагрегантным действием | Резервная терапия при критической ишемии, тяжелом вторичном феномене или язвенно-некротических осложнениях | Чаще применяются внутривенно в специализированном стационаре |
| Бета-адреноблокаторы | Блокируют β-адренорецепторы; при преобладании периферической вазоконстрикции могут усиливать спазм | Не являются препаратами выбора при болезни Рейно | Особенно нежелательны неселективные средства при выраженном вазоспастическом компоненте |
| Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента | Подавляют образование ангиотензина II, но не обеспечивают достаточного контроля периферического вазоспазма | Не используются как стандартная специфическая терапия болезни Рейно | Назначаются только по сопутствующим показаниям, например при артериальной гипертензии или сердечной недостаточности |
| Диуретики | Уменьшают объем циркулирующей жидкости, не устраняя спазм артерий пальцев | Не имеют специфического терапевтического значения при болезни Рейно | Могут применяться лишь при наличии самостоятельных показаний |
| Немедикаментозные меры | Предотвращают провокацию вазоспазма и травматизацию ишемизированных тканей | Обязательны при любой форме заболевания независимо от лекарственной терапии | Включают защиту от холода, отказ от курения, поддержание тепла конечностей и лечение основного заболевания |
Перед назначением ингибиторов ФДЭ-5 необходимо оценить артериальное давление и сопутствующую терапию. Их сочетание с нитратами противопоказано из-за риска выраженной гипотензии; осторожность требуется также при тяжелой сердечно-сосудистой нестабильности. При позднем дебюте, асимметричных проявлениях, язвах, некрозах или патологических изменениях капилляроскопии следует искать вторичную причину феномена Рейно. Лечение в таких случаях должно включать контроль основного ревматологического или сосудистого заболевания.