2) разрыв (+)
3) расслоение
4) интрамуральная гематома
При IV типе травматического повреждения аорты происходит полный разрыв её стенки с выходом крови за пределы сосудистого просвета. Повреждаются интима, медиа и адвентиция; при свободном разрыве кровь быстро поступает в плевральную полость или средостение, что приводит к массивному внутреннему кровотечению, геморрагическому шоку и высокой вероятности внезапной смерти. Поэтому правильным является ответ разрыв .
Ключевыми клиническими проявлениями могут быть внезапная боль в грудной клетке или спине, артериальная гипотензия, тахикардия, признаки острой кровопотери, односторонний гемоторакс и расширение средостения. При КТ-ангиографии диагностическое значение имеют прерывание контура аорты, экстравазация контрастного вещества, крупная периаортальная гематома, гемоторакс и признаки активного кровотечения. В отличие от III типа, при котором разрыв ограничен окружающими тканями и формирует псевдоаневризму, IV тип характеризуется неконтролируемым выходом крови и требует немедленной хирургической тактики.
| Тип повреждения | Морфологическая основа | Основные признаки при КТ-ангиографии | Тактическое значение |
|---|---|---|---|
| I | Ограниченный разрыв интимы без значимого повреждения наружных слоёв | Линейный дефект или небольшая неровность интимы, минимальная пристеночная гематома | Возможны наблюдение и медикаментозная терапия при стабильном состоянии и отсутствии прогрессирования |
| II | Интрамуральная гематома вследствие кровоизлияния в стенку аорты | Утолщение стенки, гиперденсный пристеночный компонент, отсутствие свободной экстравазации контраста | Необходимы динамический контроль и противоимпульсная терапия; при осложнённом течении — эндоваскулярное лечение |
| III | Разрыв стенки с формированием ограниченной псевдоаневризмы | Контрастируемое мешковидное выпячивание, сообщающееся с просветом аорты, обычно с окружающей гематомой | Как правило, показано раннее эндоваскулярное или открытое протезирование |
| IV | Полный разрыв всех слоёв аортальной стенки | Экстравазация контраста, нарушение непрерывности аортального контура, массивная периаортальная гематома, гемоторакс | Жизнеугрожающее состояние; требуется экстренное хирургическое или эндоваскулярное восстановление аорты |
| Свободный разрыв | Кровь беспрепятственно изливается в плевральную полость или средостение | Активное кровотечение, быстро нарастающий гемоторакс, коллапс, выраженная гипотензия | Необходимы немедленная гемостатическая операция, массивная трансфузионная поддержка и лечение геморрагического шока |
| Стабильное повреждение низкой степени | Нет признаков продолжающегося кровотечения, разрыва или увеличения гематомы | Отсутствие экстравазации и значимой деформации аорты при серийной визуализации | Допустимы контроль артериального давления, обезболивание и повторная КТ-ангиография по показаниям |
Наиболее часто при закрытой травме грудной клетки повреждается перешеек аорты — зона перехода дуги в нисходящую аорту, фиксированная связкой артериальной протоки. До окончательного гемостаза применяют осторожное снижение частоты сердечных сокращений и артериального давления, если это не усугубляет шок и сопутствующие повреждения. У гемодинамически стабильных пациентов предпочтительным методом часто является торакальное эндоваскулярное протезирование аорты. При нестабильности, неподходящей анатомии или невозможности эндоваскулярного доступа выполняют открытое хирургическое восстановление.