2) трансаортальный
3) трансрадиальный (+)
4) транскаротидный
Трансрадиальный доступ является предпочтительным, когда проведение катетера через бедренные артерии невозможно или сопряжено с повышенным риском. При синдроме Лериша имеется хроническая окклюзия терминального отдела брюшной аорты и подвздошных артерий; клинически это проявляется перемежающейся хромотой в ягодицах и бёдрах, снижением или отсутствием пульса на бедренных артериях, а также возможной эректильной дисфункцией. Поэтому трансфеморальное введение инструмента не обеспечивает надёжного доступа к аорте и может быть технически невыполнимым.
После аорто-бедренного бифуркационного протезирования пункция бедренной артерии или протеза может привести к повреждению сосудистой стенки, кровотечению, тромбозу, инфицированию протеза и нарушению зоны дистального анастомоза. При трансрадиальном подходе катетер проводят через лучевую и плечевую артерии, плечеголовной ствол или левую подключичную артерию в нисходящую грудную и брюшную аорту, после чего выполняют визуализацию аорто-подвздошного и периферического русла. Таким образом, обходится патологически изменённый аорто-бедренный сегмент и сохраняется возможность полноценной ангиографической оценки нижних конечностей.
| Доступ | Возможность применения | Основные преимущества | Ограничения и риски |
|---|---|---|---|
| Трансрадиальный | Предпочтителен при окклюзии аорто-подвздошного сегмента и наличии бедренного протеза | Обход зоны поражения, низкая частота значимых кровотечений, ранняя мобилизация пациента | Необходимы длинные катетеры; возможны спазм лучевой артерии и её окклюзия |
| Трансфеморальный | Стандартный при проходимых подвздошных и бедренных артериях | Хорошая опора инструмента, широкий выбор катетеров и устройств | Невыполним при окклюзии по типу Лериша; опасен в зоне сосудистого протеза |
| Трансаортальный | Не является рутинным эндоваскулярным доступом для диагностической ангиографии | Прямое попадание в аорту при специальных хирургических вмешательствах | Высокая инвазивность, риск кровотечения, повреждения аорты и эмболизации |
| Транскаротидный | Используется лишь в отдельных специализированных сосудистых процедурах | Короткий путь к дуге аорты и её ветвям | Риск церебральной эмболии, диссекции и неврологических осложнений |
| Синдром Лериша | Окклюзия терминальной аорты и/или общих подвздошных артерий | Объясняет отсутствие бедренного пульса и невозможность стандартного нижнего доступа | Может сопровождаться выраженным коллатеральным кровообращением, затрудняющим оценку истинной протяжённости поражения |
| Аорто-бедренный протез | Изменяет анатомию доступа и делает пункцию в паховой области нежелательной | Трансрадиальный маршрут не затрагивает протез и его анастомозы | Пункция протеза повышает риск инфицирования, кровотечения и тромботической окклюзии |
Перед процедурой оценивают пульсацию и проходимость лучевой артерии, а также коллатеральное кровоснабжение кисти. Выбор стороны доступа зависит от анатомии дуги аорты, состояния подключичных артерий и предполагаемой длины инструментария. Трансрадиальная ангиография особенно ценна у пациентов с распространённым поражением аорто-подвздошного русла, поскольку позволяет получить диагностическую информацию без дополнительной травматизации оперированной паховой области.