2) поэтапная каротидная эндартерэктомия
3) первым этапом выполнить стентирование менее гемодинамически значимого стеноза ВСА, затем другой поражённой ВСА
4) первым этапом выполнить стентирование более гемодинамически значимого стеноза ВСА, затем другой поражённой ВСА (+)
При двустороннем стенозе внутренних сонных артерий эндоваскулярное лечение выполняют поэтапно, начиная с артерии, поражение которой представляет наибольшую гемодинамическую и эмболическую угрозу. Приоритет определяется выраженностью стеноза, наличием недавних транзиторных ишемических атак или ишемического инсульта, морфологией атеросклеротической бляшки и состоянием коллатерального кровотока. Таким образом, сначала стентируют более значимый стеноз, а после стабилизации состояния пациента оценивают необходимость и сроки вмешательства на противоположной стороне.
Одномоментное двустороннее стентирование повышает риск церебральной гипоперфузии и эмболических осложнений. Расширение стеноза в зоне каротидного синуса может вызвать раздражение барорецепторов, выраженную брадикардию и артериальную гипотензию; при двустороннем вмешательстве компенсаторные возможности мозгового кровотока ограничены. Кроме того, после восстановления перфузии возможен синдром церебральной гиперперфузии, проявляющийся головной болью, судорогами, очаговым неврологическим дефицитом и внутричерепным кровоизлиянием.
Гемодинамическую значимость стеноза оценивают преимущественно по данным дуплексного сканирования, КТ- или МР-ангиографии, при необходимости — цифровой субтракционной ангиографии. Для количественной оценки используют метод NASCET: выраженным обычно считают стеноз 70–99%, а стеноз 50–69% относят к умеренному; однако клиническая симптоматика и снижение цереброваскулярного резерва могут повышать приоритет менее выраженного анатомически поражения. Поэтапная тактика позволяет контролировать гемодинамику и неврологический статус после первой процедуры, снизить суммарный риск осложнений и индивидуально выбрать время лечения второй артерии.
| Критерий | Клиническое значение |
|---|---|
| Степень стеноза по NASCET | Стеноз 70–99% обычно имеет более высокую гемодинамическую значимость, особенно при снижении коллатерального кровотока. |
| Симптомность поражения | ТИА, амавроз фугакс или ишемический инсульт в бассейне соответствующей ВСА указывают на нестабильность бляшки и повышают приоритет этой стороны. |
| Цереброваскулярный резерв | Его снижение свидетельствует о недостаточной способности мозгового кровотока компенсировать падение перфузионного давления и поддерживает необходимость первичного лечения данной ВСА. |
| Одномоментное двустороннее стентирование | Связано с большей вероятностью гипотензии, брадикардии, дистальной эмболизации и нарушений мозговой перфузии; обычно не является предпочтительной тактикой. |
| Поэтапное стентирование | Позволяет сначала устранить наиболее опасное поражение, затем оценить неврологический статус, гемодинамику и эффект восстановления кровотока перед вмешательством на второй стороне. |
| Выбор между стентированием и эндартерэктомией | Определяется возрастом, хирургическим риском, анатомией сонных артерий, состоянием дуги аорты и характеристиками бляшки; при выборе эндоваскулярной тактики предпочтителен поэтапный подход. |
После первого вмешательства необходимы мониторинг артериального давления, неврологическое наблюдение и контроль признаков гиперперфузии. Срок лечения противоположной ВСА определяют после стабилизации пациента с учётом остаточного риска инсульта и восстановления церебральной гемодинамики. Медикаментозная терапия, включая антиагреганты, контроль липидов и факторов риска, сохраняется на всех этапах лечения.