2) мультиспиральной компьютерной томографии сердца
3) рентгенографии грудной клетки
4) эндоскопии пищевода (+)
Предсердно-пищеводная фистула — патологическое сообщение между пищеводом и левым предсердием, наиболее опасное осложнение после аблации предсердных аритмий. Она может проявляться через 1–6 недель лихорадкой, болью за грудиной, дисфагией, желудочно-кишечным кровотечением, сепсисом или внезапным неврологическим дефицитом вследствие церебральной воздушной эмболии. Даже небольшое повреждение стенки пищевода при наличии фистулы способно привести к массивному кровотечению и поступлению воздуха в левое предсердие.
Эндоскопия пищевода в такой ситуации абсолютно противопоказана, поскольку введение воздуха или углекислого газа, раздувание просвета и механическое воздействие эндоскопа могут увеличить дефект, вызвать разрыв фистулы, массивное кровотечение и системную воздушную эмболию. Кроме того, эндоскопическое исследование может дать ложноотрицательный результат при небольшом или клапанном сообщении и не оправдывает связанный с ним риск. Диагностическую тактику определяют без инструментального прохождения пищевода; основным методом является срочная мультиспиральная КТ органов грудной клетки с внутривенным контрастированием.
На КТ могут выявляться воздух в левом предсердии или средостении, утолщение стенки пищевода, воспалительные изменения околопищеводной клетчатки, жидкостные скопления и экстравазация контраста. Трансторакальная эхокардиография допустима для оценки перикардиального выпота и других осложнений, однако не исключает фистулу; чреспищеводная эхокардиография, как и эндоскопия, должна быть исключена. Рентгенография грудной клетки имеет лишь ориентировочное значение из-за низкой чувствительности.
| Метод или признак | Диагностическая роль | Типичные находки или ограничения | Безопасность при подозрении на фистулу |
|---|---|---|---|
| Мультиспиральная КТ грудной клетки с внутривенным контрастированием | Основной неинвазивный метод подтверждения | Воздух в левом предсердии или средостении, дефект прилежащих стенок, воспаление, экстравазация контраста | Предпочтительна; протокол выбирают с учетом состояния пациента |
| Трансторакальная эхокардиография | Оценка гемодинамических последствий и осложнений | Перикардиальный выпот, нарушения сократимости, косвенные признаки септического поражения | Допустима, но отрицательный результат не исключает фистулу |
| Чреспищеводная эхокардиография | В обычных условиях визуализация задних структур сердца | Требует введения датчика в пищевод и механического воздействия на потенциальный дефект | Следует избегать из-за риска травмы, кровотечения и воздушной эмболии |
| Рентгенография органов грудной клетки | Первичная ориентировочная оценка | Может показать пневмомедиастинум, плевральный выпот или инфильтрацию, но часто остается неспецифичной | Безопасна, однако недостаточна для исключения фистулы |
| Эндоскопия пищевода | В условиях подозрения не используется как диагностический метод | Инсуффляция и контакт с язвенно-некротическим дефектом способны вызвать разрыв сообщения и фатальное кровотечение | Абсолютно противопоказана |
| Клинические признаки | Формируют основание для неотложного обследования | Лихорадка, дисфагия, боль в груди, гематемезис, сепсис, судороги или очаговый неврологический дефицит после аблации | Наличие сочетания признаков требует исключения фистулы до любых манипуляций на пищеводе |
При подозрении на предсердно-пищеводную фистулу требуется немедленная консультация кардиохирурга, торакального хирурга и специалиста по интенсивной терапии. Лечение включает стабилизацию, широкоспектрную антибактериальную терапию и срочное устранение патологического сообщения хирургическим или комбинированным методом. Задержка диагностики или выполнение травматичной процедуры на пищеводе существенно повышают риск летального исхода.