2) чрескожная транслюминальная ангиопластика со стентированием подключичной артерии (+)
3) протезирование подключичной артерии
4) сонно-подключичное переключение
При локальном стенозирующем поражении первого сегмента подключичной артерии предпочтителен эндоваскулярный метод — чрескожная транслюминальная ангиопластика с имплантацией стента. Первый сегмент располагается между устьем подключичной артерии и отхождением позвоночной артерии, поэтому восстановление просвета в этой зоне устраняет гемодинамически значимый градиент давления и нормализует кровоток в верхней конечности, позвоночной и внутренней грудной артериях. Стентирование снижает риск эластического recoil-сужения и диссекции после баллонной дилатации.
Показаниями обычно служат симптомная ишемия руки, различие систолического артериального давления на конечностях более 15–20 мм рт. ст., синдром подключичного обкрадывания с ретроградным кровотоком по позвоночной артерии, а также ишемия миокарда при использовании внутренней грудной артерии в качестве шунта. Диагноз подтверждают дуплексным сканированием с оценкой ускорения кровотока и направления потока по позвоночной артерии; анатомию поражения уточняют с помощью КТ-ангиографии, МР-ангиографии или цифровой субтракционной ангиографии. Открытые реконструкции имеют высокую долговечность, но сопровождаются большей операционной травмой и применяются преимущественно при протяжённых окклюзиях, аневризмах, выраженном кальцинозе или неудаче эндоваскулярного вмешательства.
| Клиническая или анатомическая ситуация | Основные признаки | Предпочтительная тактика |
|---|---|---|
| Фокальный стеноз первого сегмента | Локальное сужение, доступное для проводника и баллонной дилатации | Ангиопластика со стентированием |
| Гемодинамически значимое поражение | Снижение давления на поражённой руке, постстенотическое ускорение кровотока, клиническая ишемия | Реваскуляризация при наличии симптомов |
| Синдром подключичного обкрадывания | Ретроградный или двунаправленный поток по позвоночной артерии, головокружение, атаксия, ишемия руки | Восстановление антеградного кровотока в подключичной артерии |
| Протяжённая окклюзия или выраженный кальциноз | Невозможность безопасно провести проводник, значительная длина поражения | Сонно-подключичное шунтирование или переключение |
| Аневризма, травматическое повреждение, инфицированный сегмент | Структурное разрушение сосудистой стенки или инфекционный процесс | Открытая реконструкция; эндоваскулярный вариант выбирают индивидуально |
| Рестеноз после эндоваскулярного лечения | Повторное сужение с рецидивом симптомов или подтверждённым нарушением гемодинамики | Повторное эндоваскулярное вмешательство либо хирургическая реконструкция |
| Бессимптомное, гемодинамически незначимое поражение | Нет ишемии конечности и вертебробазилярных симптомов, кровоток компенсирован | Медикаментозная профилактика и динамическое наблюдение |
После стентирования необходима антитромботическая терапия, коррекция дислипидемии, артериального давления и отказ от курения. Контроль проходимости выполняют клинически и при необходимости с помощью дуплексного сканирования. Особое внимание уделяют сохранению устья позвоночной артерии, поскольку его перекрытие может вызвать вертебробазилярную ишемию. Таким образом, при коротком стенозе первого сегмента преимущества малоинвазивной эндоваскулярной коррекции обычно превышают необходимость первичной открытой операции.