2) 0-0,3 (+)
3) 10-14
4) 5,5-7,7
Правильный показатель — 0–0,3%. По данным клинических исследований применения урокиназы внутричерепное кровотечение относится к редким осложнениям тромболитической терапии, хотя представляет наибольшую клиническую опасность. Частота зависит от показания, дозы и способа введения препарата, возраста пациента, исходного уровня артериального давления, наличия недавних операций или инсульта, а также сочетания с гепарином и другими антитромботическими средствами.
Урокиназа является активатором плазминогена и непосредственно превращает его в плазмин. Плазмин разрушает фибрин тромба, но при системном действии также способствует снижению концентрации фибриногена и истощению гемостатического потенциала крови. Поэтому кровоизлияние может возникнуть в зоне ранее существовавшего сосудистого повреждения, ишемического очага, микроангиопатии или после инвазивной процедуры. Низкая частота внутричерепных кровотечений не означает отсутствия риска, а отражает отбор пациентов и соблюдение противопоказаний к фибринолизу.
О внутричерепной геморрагии следует думать при внезапной интенсивной головной боли, рвоте, нарушении сознания, судорогах, появлении очагового неврологического дефицита или резком ухудшении состояния во время либо после инфузии. Основной метод подтверждения — срочная нативная компьютерная томография головного мозга, на которой острая кровь обычно определяется как гиперденсный участок. Одновременно оценивают гемоглобин, количество тромбоцитов, фибриноген, протромбиновое время и активированное частичное тромбопластиновое время; введение урокиназы прекращают, а коррекцию нарушений гемостаза проводят по протоколу лечения тяжелого кровотечения.
| Вид геморрагического осложнения | Клинические признаки | Основное подтверждение | Принцип неотложной тактики |
|---|---|---|---|
| Внутричерепное кровотечение | Внезапная головная боль, рвота, угнетение сознания, судороги, очаговый неврологический дефицит | Нативная КТ головного мозга; при неясной картине — повторная визуализация или МРТ | Прекращение тромболизиса, стабилизация дыхания и кровообращения, срочная консультация невролога и нейрохирурга |
| Желудочно-кишечное кровотечение | Гематемезис, кофейная гуща , мелена, слабость, тахикардия | Динамика гемоглобина и гематокрита, эзофагогастродуоденоскопия | Отмена фибринолитика, инфузионная и гемостатическая терапия, эндоскопический гемостаз |
| Ретроперитонеальное кровотечение | Боль в пояснице или боку, падение артериального давления, анемия без явного наружного кровотечения | КТ брюшной полости и таза, лабораторная оценка кровопотери | Коррекция гемодинамики, прекращение антитромботической терапии, эндоваскулярное или хирургическое лечение по показаниям |
| Кровотечение из места пункции | Увеличивающаяся гематома, длительное просачивание крови, болезненность, снижение гемоглобина | Осмотр и пальпация, ультразвуковая оценка сосудов при подозрении на псевдоаневризму | Компрессия, контроль сосудистого доступа, коррекция коагулопатии |
| Легочное кровотечение | Кровохарканье или кровотечение из дыхательных путей, гипоксемия, нарастание одышки | Пульсоксиметрия, рентгенография или КТ органов грудной клетки, бронхоскопия по показаниям | Отмена препарата, обеспечение проходимости дыхательных путей и респираторная поддержка |
| Незначительное слизистое кровотечение | Эпистаксис, кровоточивость десен, небольшая гематурия без гемодинамических нарушений | Клиническая оценка, общий анализ крови и контроль показателей гемостаза | Местный гемостаз и наблюдение; решение о продолжении терапии принимают индивидуально |
Перед назначением урокиназы необходимо исключить активное кровотечение, недавнюю нейрохирургическую операцию, тяжелую неконтролируемую гипертензию и другие абсолютные противопоказания к тромболизису. Особого внимания требуют пациенты пожилого возраста, больные с перенесенным инсультом, цереброваскулярной патологией и одновременно получающие антикоагулянты. Неврологический статус и признаки кровопотери контролируют в динамике на протяжении всей терапии и после ее завершения. Таким образом, диапазон 0–0,3% характеризует редкость, но не клиническую безобидность внутричерепного кровотечения при лечении урокиназой.