2) антикоагулянты (+)
3) ингибиторы протоновой помпы
4) сахароснижающие препараты
При активном желудочно-кишечном кровотечении антикоагулянты временно отменяют, поскольку они подавляют образование и стабилизацию фибринового тромба и тем самым поддерживают кровопотерю. К клиническим признакам значимого кровотечения относятся гематемезис, кофейная гуща в рвотных массах, мелена или гематохезия, снижение гемоглобина, тахикардия, артериальная гипотензия и признаки тканевой гипоперфузии. Одновременно проводят оценку тяжести кровотечения, гемодинамическую стабилизацию и срочное эндоскопическое исследование после начальной ресусцитации.
При жизнеугрожающем или продолжающемся кровотечении наряду с прекращением введения препарата может потребоваться специфическая нейтрализация его эффекта: протамин для нефракционированного гепарина, идаруцизумаб для дабигатрана, а для ингибиторов фактора Xa — специфический антидот при его доступности либо концентрат протромбинового комплекса по локальному протоколу. Решение о реверсии принимают с учетом выраженности кровопотери, времени последнего приема и риска тромбоэмболии. После достижения надежного гемостаза антикоагуляцию возобновляют индивидуально, особенно при наличии механического клапана, фибрилляции предсердий с высоким риском инсульта, тромбоза глубоких вен или вспомогательного кровообращения.
Ингибиторы протоновой помпы, напротив, обычно продолжают или назначают внутривенно при подозрении на кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, поскольку снижение кислотности способствует стабилизации тромба и уменьшает риск рецидива. Бета-адреноблокаторы и сахароснижающие средства не являются непосредственной причиной продолжающейся кровопотери: их временная коррекция возможна только по клиническим показаниям, например при шоке, выраженной брадикардии, гипогликемии или невозможности питания через желудочно-кишечный тракт.
| Компонент терапии или признак | Тактика при активном желудочно-кишечном кровотечении | Обоснование |
|---|---|---|
| Антикоагулянты | Немедленно временно прекратить; при жизнеугрожающей кровопотере рассмотреть специфическую реверсию | Снижают коагуляционную способность крови и препятствуют формированию стабильного гемостатического тромба |
| Бета-адреноблокаторы | Обычно продолжить; отменить или уменьшить дозу при шоке, гипотензии, выраженной брадикардии или острой сердечной недостаточности | Не поддерживают кровотечение, но могут ухудшить компенсаторную тахикардию и гемодинамику при гиповолемии |
| Ингибиторы протоновой помпы | Продолжить или начать, особенно при предполагаемом кровотечении из верхних отделов ЖКТ | Повышение внутрижелудочного pH способствует агрегации тромбоцитов и стабилизации сгустка |
| Сахароснижающие препараты | Корректировать индивидуально с учетом питания, функции почек и уровня глюкозы | Отмена не останавливает кровотечение; при голодании некоторые препараты повышают риск гипогликемии или лактацидоза |
| Признаки гемодинамически значимой кровопотери | Тахикардия, гипотензия, холодная кожа, олигурия, нарушение сознания, падение гемоглобина и признаков перфузии | Определяют необходимость интенсивной ресусцитации, срочной консультации специалистов и возможной реверсии антикоагуляции |
| Контроль гемостаза | Эзофагогастродуоденоскопия после стабилизации; эндоскопический гемостаз при выявлении источника | Позволяет установить источник кровотечения, оценить риск рецидива и выполнить лечебное вмешательство |
Таким образом, отмена антикоагулянта является первоочередной мерой для ограничения продолжающейся кровопотери и восстановления естественного гемостаза. Это временная тактика, требующая постоянной переоценки тромботического риска. Возобновление лечения после остановки кровотечения выполняют как можно раньше, когда это безопасно, совместно с кардиохирургом, кардиологом и эндоскопистом.