2) хирургическая коррекция (+)
3) консервативная терапия диуретиками
4) консервативная терапия ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента
Тяжёлая врождённая недостаточность аортального клапана приводит к диастолическому обратному току крови из аорты в левый желудочек. Это вызывает хроническую объёмную перегрузку, компенсаторную эксцентрическую гипертрофию и последующую дилатацию левого желудочка; при прогрессировании формируются снижение фракции выброса и сердечная недостаточность. При недостаточности 3–4 степени медикаментозные средства не устраняют анатомический дефект клапана, поэтому показана хирургическая коррекция — пластика клапана при возможности сохранения его структуры либо протезирование.
Решение о сроках операции основывается не только на степени регургитации, но и на клинических проявлениях, размерах левого желудочка и его систолической функции. Эхокардиография с цветовым и количественным допплеровским анализом позволяет подтвердить тяжёлую аортальную регургитацию; неблагоприятными признаками являются выраженное увеличение конечно-систолического размера или объёма левого желудочка, снижение фракции выброса, одышка, снижение толерантности к нагрузке и признаки застоя. Диуретики, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента и другие вазодилататоры могут временно уменьшать симптомы сердечной недостаточности, но имеют вспомогательное значение и не заменяют операцию.
| Степень аортальной регургитации | Основные эхокардиографические признаки | Влияние на левый желудочек | Тактика |
|---|---|---|---|
| I, лёгкая | Небольшая струя регургитации; vena contracta обычно < 3 мм, регургитирующий объём < 30 мл | Размеры и функция обычно не изменены | Наблюдение, контрольная эхокардиография, лечение причины |
| II, умеренная | Промежуточные количественные и полуколичественные признаки; регургитирующий объём около 30–59 мл | Возможна начальная дилатация без выраженной дисфункции | Динамическое наблюдение; медикаментозная коррекция сопутствующих состояний |
| III, выраженная | Широкая струя, vena contracta около 6 мм и более, регургитирующий объём обычно ≥ 60 мл, выраженное обратное диастолическое течение в аорте | Прогрессирующая дилатация и эксцентрическая гипертрофия левого желудочка | Оценка показаний к хирургической коррекции, особенно при симптомах или ремоделировании желудочка |
| IV, тяжёлая | Комплекс признаков тяжёлой регургитации по данным двумерной, цветовой и количественной допплер-эхокардиографии | Высокий риск снижения фракции выброса и декомпенсации | Хирургическая коррекция при наличии анатомической возможности и с учётом клинических критериев |
| Диуретики | Уменьшают объём циркулирующей жидкости и венозное давление | Снижают застойные явления, но не устраняют обратный ток крови | Только симптоматическая терапия при сердечной недостаточности |
| Ингибиторы АПФ и другие вазодилататоры | Снижают постнагрузку и могут уменьшать гемодинамическую нагрузку на левый желудочек | Возможен временный гемодинамический эффект | Дополнение к лечению при определённых клинических ситуациях, но не альтернатива операции |
| Бета-адреноблокаторы | Уменьшают частоту сердечных сокращений и сократимость | Удлинение диастолы может увеличить время регургитации | Не являются специфическим лечением тяжёлой аортальной недостаточности; применяются только по отдельным показаниям |
Оперативное лечение направлено на устранение источника регургитации и предупреждение необратимого ремоделирования левого желудочка. При врождённых пороках предпочтение при подходящей анатомии отдают клапансберегающей реконструкции, однако при выраженном разрушении створок требуется протезирование. До вмешательства необходимо уточнить морфологию клапана, размеры корня аорты и наличие ассоциированных врождённых аномалий. После коррекции пациент нуждается в длительном эхокардиографическом наблюдении.