2) блуждающего
3) медиального грудного
4) локтевого
При передней скаленотомии наиболее уязвим диафрагмальный нерв, поскольку он формируется из корешков C3–C5 и спускается по передней поверхности передней лестничной мышцы, нередко располагаясь непосредственно в ее фасциальном футляре. При рассечении или мобилизации мышцы нерв может быть пересечен, подвергнуться тракции, компрессии или термическому повреждению. Блуждающий нерв проходит в составе сосудисто-нервного пучка шеи и не лежит непосредственно на передней лестничной мышце, поэтому при этой операции повреждается значительно реже.
Одностороннее повреждение диафрагмального нерва вызывает парез или паралич соответствующей половины диафрагмы. Клинически возможны одышка при физической нагрузке, снижение толерантности к нагрузке, ортопноэ; при небольшом объеме поражения симптомы могут отсутствовать. Основные признаки — высокое положение купола диафрагмы на рентгенограмме грудной клетки, уменьшение или отсутствие его экскурсии при ультразвуковом исследовании, парадоксальное движение при пробе с быстрым вдохом (sniff-тесте), а также рестриктивные изменения функции внешнего дыхания.
Профилактика осложнения основана на точной идентификации нерва до рассечения мышцы, бережной субфасциальной диссекции, ограничении тракции и применении холодной, а не термической коагуляции в непосредственной близости от нервного ствола. При подозрении на повреждение оценивают дыхательную функцию, подвижность диафрагмы и степень гиповентиляции; при двустороннем поражении риск дыхательной недостаточности существенно выше.
| Структура | Топографическая связь с зоной операции | Типичные последствия повреждения | Основные методы подтверждения |
|---|---|---|---|
| Диафрагмальный нерв | Спускается по передней поверхности передней лестничной мышцы, иногда тесно прилежит к ее фасции | Ипсилатеральный парез диафрагмы, одышка, снижение экскурсии соответствующего купола | УЗИ диафрагмы, рентгенография, sniff-тест, спирометрия |
| Блуждающий нерв | Расположен в сосудисто-нервном пучке шеи между внутренней яремной веной и общей сонной артерией | Дисфония, дисфагия, нарушения кашлевого рефлекса; при поражении возвратного гортанного нерва — парез голосовой складки | Ларингоскопия, оценка глотания, неврологический осмотр |
| Плечевое сплетение | Проходит между передней и средней лестничными мышцами, преимущественно позади передней лестничной мышцы | Боль, парестезии, слабость и чувствительные расстройства в верхней конечности | Неврологическое исследование, электронейромиография |
| Длинный грудной нерв | Идет по латеральной поверхности грудной клетки к передней зубчатой мышце, вне основного поля рассечения | Крыловидная лопатка, нарушение ее стабилизации и подъема руки | Осмотр при отведении руки, оценка функции передней зубчатой мышцы |
| Подключичная артерия | Пересекает область лестничного промежутка, лежит глубже соответствующих нервных структур | Кровотечение, ишемия конечности, ослабление или асимметрия пульса | Контроль пульса и перфузии, дуплексное сканирование, КТ-ангиография |
| Подключичная вена | Проходит кпереди от передней лестничной мышцы и не входит в межлестничный промежуток | Венозное кровотечение, гематома, нарушение венозного оттока верхней конечности | Ультразвуковая визуализация, оценка отека и венозного кровотока |
Таким образом, правильным является указание на диафрагмальный нерв: его непосредственное прилежание к передней лестничной мышце определяет высокий риск интраоперационной травмы. Существенное диагностическое значение имеют признаки односторонней дисфункции диафрагмы, прежде всего снижение ее экскурсии и парадоксальное движение. При сохранении нервной проводимости возможно наблюдение и дыхательная реабилитация, поскольку восстановление функции иногда происходит постепенно; стойкий выраженный парез требует специализированной оценки.