2) после начала ретроградной кардиоплегии
3) при восстановлении кровотока в полых венах
4) перед снятием зажима с аорты (+)
При операциях в условиях искусственного кровообращения основная профилактика системной воздушной эмболии выполняется непосредственно перед снятием зажима с аорты. К этому моменту завершают вмешательство на открытых полостях сердца, удаляют воздух из левого желудочка, левого предсердия, корня аорты и зоны хирургических швов. Для деаэрации используют вентиляцию левого желудочка и корня аорты, аспирацию через аортальную иглу или корневой вент, постепенное заполнение камер кровью, а также подачу углекислого газа в операционное поле, поскольку CO2 значительно лучше растворяется в крови, чем азот воздуха.
После снятия аортального зажима восстанавливается кровоток в коронарных артериях и аорте; оставшиеся пузырьки могут попасть в коронарное русло или большой круг кровообращения. Это способно вызвать коронарную воздушную эмболию с ишемией миокарда, аритмиями и острой дисфункцией левого желудочка либо церебральную эмболию с неврологическим дефицитом. Ретроградная кардиоплегия защищает миокард, но сама по себе не гарантирует удаления воздуха из левых отделов сердца и аортального корня, поэтому не заменяет финальную деаэрацию перед деклампированием.
| Этап операции | Основная цель | Риск воздушной эмболии и профилактические действия |
|---|---|---|
| Наложение зажима на аорту | Изоляция сердца от системного кровотока | Создаются условия для вскрытия камер сердца; необходимо ограничивать поступление воздуха и поддерживать адекватную вентиляцию операционного поля углекислым газом. |
| Введение кардиоплегии | Остановка и защита миокарда от ишемического повреждения | Кардиоплегия не является самостоятельным этапом деаэрации; при ретроградном введении раствор поступает через коронарный синус и не удаляет воздух из левых камер. |
| Деканюляция правых отделов сердца | Удаление канюль из венозной системы и завершение соответствующего этапа реконструкции | Этот этап преимущественно связан с правыми отделами и венозным контуром; он не обеспечивает удаления воздуха из левого желудочка, аорты и коронарных устьев. |
| Завершение ушивания левых камер | Восстановление герметичности предсердия, желудочка или аорты | После закрытия доступов оставшийся воздух может сохраняться в верхушке левого желудочка, левом предсердии и аортальном корне; требуются активная аспирация и вентиляция. |
| Деаэрация перед снятием аортального зажима | Удаление воздуха из потенциально опасных для системной эмболии зон | Проводят заполнение сердца кровью, работу вентов и аспирацию из корня аорты; готовность подтверждают отсутствием видимых пузырьков и, при возможности, данными чреспищеводной эхокардиографии. |
| Снятие зажима с аорты | Восстановление коронарного и системного кровотока | Оставшийся воздух может немедленно попасть в коронарные артерии или мозговой кровоток, поэтому деклампирование выполняют только после завершения деаэрации и контроля гемодинамики. |
| Отлучение от искусственного кровообращения | Переход к самостоятельной работе сердца и легких | Оценивают сократимость, ритм, наличие остаточного воздуха и функцию клапанов; этот этап контролирует последствия эмболии, но не заменяет профилактику, выполненную до восстановления кровотока. |
Интраоперационными признаками возможной коронарной воздушной эмболии являются внезапные изменения сегмента ST, желудочковые аритмии, снижение сократимости и затрудненное восстановление сердечной деятельности. Чреспищеводная эхокардиография позволяет выявить воздух в левом желудочке, левом предсердии и аорте и оценить эффективность деаэрации. Поэтому правильная последовательность включает удаление воздуха до снятия зажима, контролируемое деклампирование и продолжение наблюдения за сердцем после восстановления кровотока.