2) >130
3) <120 (+)
4) >140
Трёхкамерная система сердечной ресинхронизирующей терапии (CRT) предназначена для координации сокращений желудочков при нарушении внутрижелудочковой проводимости. Наиболее часто такое нарушение проявляется расширением комплекса QRS, особенно при блокаде левой ножки пучка Гиса: электрическое возбуждение миокарда желудочков становится несинхронным, снижается эффективность систолы и усугубляется сердечная недостаточность.
При длительности QRS менее 120 мс признаков существенной электрической желудочковой диссинхронии, как правило, нет. В этой ситуации бивентрикулярная стимуляция не имеет доказанного клинического преимущества перед обычной терапией и может привести к неоправданной имплантации устройства, осложнениям и неэффективной стимуляции. Поэтому показатель <120 мс рассматривают как противопоказание или, точнее, как отсутствие показаний к CRT при изолированной оценке пациента с сердечной недостаточностью.
Решение об имплантации принимают не только по ширине QRS: учитывают фракцию выброса левого желудочка, выраженность симптомов, синусовый ритм, тип внутрижелудочковой блокады и необходимость постоянной желудочковой стимуляции. Наиболее убедительная доказательная база существует при сниженной фракции выброса и блокаде левой ножки с QRS не менее 150 мс; при пограничных значениях QRS польза менее выражена и зависит от совокупности клинических факторов.
| Длительность QRS | Электрическая диссинхрония | Типичная тактика при сердечной недостаточности |
|---|---|---|
| <120 мс | Обычно отсутствует значимая внутрижелудочковая задержка проведения | CRT не показана только для лечения сердечной недостаточности; показатель соответствует правильному ответу |
| 120–129 мс | Пограничное расширение комплекса QRS | Рутинная ресинхронизация обычно не рекомендуется; необходим поиск других показаний |
| 130–149 мс при блокаде левой ножки | Вероятна клинически значимая диссинхрония | CRT может рассматриваться при сниженной ФВ ЛЖ, сохраняющихся симптомах и оптимальной медикаментозной терапии |
| ≥150 мс при блокаде левой ножки | Выраженная задержка активации левого желудочка | Наиболее сильные основания для CRT при ФВ ЛЖ ≤35% и симптомной сердечной недостаточности |
| 130–149 мс без блокады левой ножки | Диссинхрония менее специфична, ожидаемый эффект ниже | Показания оценивают индивидуально; доказательная база слабее, чем при типичной блокаде левой ножки |
| ≥150 мс без блокады левой ножки | Выраженное расширение QRS, но механизм диссинхронии может быть неоднородным | CRT возможна у тщательно отобранных пациентов, однако ожидаемая польза обычно ниже, чем при блокаде левой ножки |
Таким образом, узкий комплекс QRS указывает на относительно сохранённую синхронность желудочковой активации и не создаёт электрофизиологической предпосылки для ресинхронизации. Ширина QRS должна оцениваться по стандартной электрокардиограмме в сочетании с морфологией комплекса и клиническими данными. Исключение составляют ситуации, когда CRT требуется по отдельному показанию, например при ожидаемой высокой доле желудочковой стимуляции или выраженной стимулятор-индуцированной дисфункции. Поэтому в рамках представленного тестового критерия верен вариант с QRS менее 120 мс.