2) резекция с реимплантацией в новое/старое устье
3) аутовенозное протезирование (+)
4) трансаортальная эндартерэктомия
Аутовенозное протезирование почечной артерии в настоящее время не рассматривается как стандартный метод реконструкции. Для создания шунта исторически использовали большую подкожную вену или другой венозный сегмент, однако венозная стенка не рассчитана на длительное воздействие артериального давления. Это повышает риск дилатации и аневризматической дегенерации трансплантата, тромбоза, перегиба, несоответствия диаметров и позднего стенозирования анастомозов, что ухудшает отдалённую проходимость и сохранение функции почки.
При необходимости открытой коррекции поражения почечной артерии предпочтение отдают резекции изменённого участка с реимплантацией артерии, аорто-почечному шунтированию или протезированию синтетическим сосудистым материалом; при устьевых поражениях в отдельных случаях выполняют трансаортальную эндартерэктомию. Выбор зависит от локализации стеноза или аневризмы, протяжённости поражения, состояния аорты и дистального русла, а также от возможности эндоваскулярного лечения. Таким образом, признак, определяющий правильный ответ, — отсутствие аутовенозного протезирования в современной рутинной реконструктивной хирургии почечных артерий, несмотря на его историческое применение и возможность крайне ограниченного индивидуального использования.
| Метод реконструкции | Тип поражения | Основной принцип | Современная оценка |
|---|---|---|---|
| Резекция с реимплантацией | Локальный стеноз, аневризма или посттравматическое изменение | Удаление патологического сегмента и формирование анастомоза с аортой либо восстановление прежнего устья | Применяется при технической возможности прямой реконструкции |
| Аорто-почечное протезирование синтетическим графтом | Протяжённое поражение или невозможность прямой реимплантации | Создание обходного пути от аорты к почечной артерии | Допустимый открытый вариант при соответствующих анатомических условиях |
| Трансаортальная эндартерэктомия | Преимущественно устьевой атеросклеротический стеноз | Удаление атеросклеротической бляшки через доступ к аорте с восстановлением просвета артерии | Метод селективного применения, особенно при сложном устьевом поражении |
| Аутовенозное протезирование | Исторически — протяжённые дефекты почечной артерии | Замещение артериального сегмента венозным трансплантатом | Не используется как стандарт из-за дилатации, тромбоза и поздней дегенерации трансплантата |
| Эндоваскулярная ангиопластика и стентирование | Фокальный стеноз, доступный для катетерного лечения | Расширение просвета баллоном, при необходимости — имплантация стента | Часто является предпочтительным менее инвазивным подходом при подходящей анатомии |
| Реконструкция при фибромускулярной дисплазии | Множественные или протяжённые неатеросклеротические стенозы | Восстановление просвета хирургическим или эндоваскулярным способом с учётом поражения ветвей | Тактика определяется анатомией; рутинное применение венозного протеза не рекомендуется |
Венозный трансплантат уступает артериальному или синтетическому материалу по устойчивости к системному давлению и долговечности. Особенно неблагоприятны его использование при несоответствии диаметра сосудов и реконструкция протяжённых сегментов. В современной практике при поражении почечной артерии сначала оценивают возможность эндоваскулярного вмешательства, а при необходимости открытой операции выбирают анатомически обоснованную реконструкцию с наиболее надёжной долгосрочной проходимостью.